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男性,67岁,外周T淋巴瘤四疗后口服靶向药病例分析

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一生平安

发表于 2022-4-13 13:12:11 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年12月17日 北京世纪坛医院 张伟京 门诊
病史
男性,67岁
2020.7.24省人民医院胃镜示:胃体粘膜改变(1.2*1.2cm),性质待病理。
2020.10.19胃镜示:萎缩性慢性胃炎;胃体粘膜病变,待病理。
2020.10.30肿瘤医院行PET/CT:胃壁代谢不均匀增高,胃体大弯侧为著(SUVmax3.4),可符合淋巴瘤侵犯;颈胸腹盆多发淋巴结,部分代谢增高(大者短径约2.1cm,SUVmax3.3),倾向淋巴瘤侵犯;双肺门、纵隔部分淋巴结考虑合并肉芽肿性病变;双侧腋窝多发淋巴结,部分伴轻度代谢活性(短径约0.7cm,SUVmax1.5);
2020.11.2肿瘤医院病理会诊:(胃体前壁)倾向为外周T细胞来源淋巴瘤。免疫组化:CD2(局部3+),CD3(局部3+),CD56(-),CD5(3+),CD7(3+),CD4(1+),CD8(1+),CD20(局部2+, R),CD19(局部2+),CD79a(局部2+),CD38(局部2+),CD138(局部2+),Gr-B(散在1+),TIA1(2+),Kappa(1+),Lamda(1+),CD21(-),CD23(-),AE1/AE3(-),Ki-67(+,5%),EBER(个别细胞+)。PCR示B细胞和T细胞受体克隆性重排。诊断为IV期A组,IPI评分4分,高危组。
2021.6.2北京周小鸽病理会诊:(省人医、胃镜病理)(胃角、胃体、胃底)非霍奇金T细胞淋巴瘤,低级别;不支持NK/T细胞淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤,具体类型不确定。免疫组化:CD21示少许残留FDC网+,CD20肿瘤细胞弱+,CD3弥漫+,ki-67约10%+,CD2弥漫+,CD5和CD7弥漫+,CD4少量+,CD8极少量+,CD56-,GrB散在+,TiA-1+,PAX5-,LEF-1散在+,CD25-,CD103-,CD10-,B,cl-6-/+,ICOS-,CXCL13-,CK-,PD-1部分弱+,TCRaB+/-,EBER原位杂交-。
2020.11.12于肿瘤医院行第三次胃镜,HP示+++。(胃角前壁、体窦交界大弯侧)胃粘膜的T细胞淋巴瘤,鉴别诊断包括外周T细胞淋巴瘤(非特指型)和血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。免疫组化:AE1/AE3(显示上皮),CD3(3+),CD7(3+),CD4(部分3+),CD8(部分3+),CD56(-),Gr-B(部分3+),TIA1(3+),CD20(3+),CD19(B细胞+),CD79a(B细胞+),Pax-5(B细胞+),Bcl-2(生发中心+),MPO(部分3+),CD21(显示FDC),CD23(-),CD34(-),Ki-67(+,30%),TdT(-),EBER(个别+)。PCR示T细胞受体克隆性重排。FISH:未显示MALT1(18q21)染色体易位。诊断为III期A,考虑肿瘤较为罕见,且进展缓慢(PET-CT中放射性摄取较低),可密切观察、定期复查(如定期复查提示肿瘤进展增速,必要时需再次完善淋巴结活检后进行解救治疗)。2021.6.16补充免疫组化:(胃角前壁、体窦交界大弯侧)外周T细胞淋巴瘤,非特殊型。补充免疫组化:CD10(-), Bcl-6(个别+),CD30(个别+),PD-1(-)。
2021.5.16CT示:肝囊肿;肝右叶近膈顶稍低密度影,请结合临床;查双侧肾上腺形态略饱满;双肾结石;前列腺增生;部分乙状结肠、直肠略扩张,部分结肠内容物略多;肠系膜区、腹主动脉旁及左侧腹股沟区淋巴结显示,大小约0.3-1.8cm,部分肿大肠系膜区脂肪间隙浑浊。超声示:双侧颈部淋巴结肿大(右12*8mm,左14*9mm)。
2021.5.27头部MRI:左侧额叶异常信号MRS改变,范围约2.0*2.8cm,性质较难确定。增强MR:脑内多发异常强化影,结合临床;考虑双侧多发脑梗死、缺血灶;脑白质疏松。
2021.5.28行PET/CT:左侧小脑半球近延髓旁(大小约0.6*0.7cm,SUVmax12.0)、左侧额叶近侧脑室前角旁(约1cm,SUVmax4.9)、右侧视神经颅内段走行区多发高代谢灶(约1cm,SUVmax6.7);相当于颈4-6椎体及胸12椎体水平椎管内高代谢灶(长径约1.0cm,SUVmax5.9),考虑淋巴瘤;双侧颌下高代谢淋巴结(大小约1.4*1.0cm,SUVmax
5.3),不除外淋巴瘤浸润;
2021.6.3予以第1周期HD-MTX联合CDOPE方案(MTX 5.915g d1+多柔比星脂质体40mg d8+环磷酰胺600mg d8-9+长春地辛4mg d9+依托泊苷100mg d9-10、d12+泼尼松60mg)治疗。
2021.7.5行MR:考虑双侧多发脑梗死、缺血灶;脑萎缩;脑白质疏松。增强CT:肝多发囊肿;肝右叶近膈顶小片状稍低密度影,较前相仿;左侧肾上腺形态略饱满;双肾结石;左肾囊肿;右肾异常强化结节影,请结合临床;胃小弯旁、肠系膜区、腹主动脉旁及左侧腹股沟区见结节影,大小约为0.3-1.5cm。
2021.7.7予以第2周期HD-MTX联合CDOPE方案(MTX 1.67g d1+环磷酰胺600mg d1-2+长春地辛4mg d1+多柔比星脂质体60mg d2+依托泊苷100mg d1-3+泼尼松60mg)治疗,化疗间歇期出现发热,最高39℃,伴咳嗽、咳痰和尿急、尿频,查血常规提示粒细胞缺乏,给予美罗培南等抗感染及对症支持治疗缓解。
2021.7.31行CT:双肺散在慢性炎症,较前相仿;双肺下叶钙化灶;左肺下叶限局性肺气肿;纵隔淋巴结略肿大部分伴钙化;胸主动脉硬化;下腹部同前相仿。头部MR同前。
2021.8.2颈椎MR:颈椎椎体骨质增生,部分椎体内异常信号,考虑脂肪变性颈4椎体许莫氏结节;颈椎间盘变性;颈2-3至6-7间盘后突;颈3-4、4-5间盘水平黄韧带肥厚或椎小关节骨质增生;所示颈脊髓内异常信号影,较前范围明显减小;胸椎椎体骨质增生、变性;胸9-12椎体椎体许莫氏结节;胸椎椎体所属间盘变性;胸10-11、11-12间盘水平黄韧带肥厚或钙化。
2021.8.2予以第3周期HD-MTX联合CDOPE方案化疗,剂量同前,于化疗第4天出现发热伴尿频,体温最高38.9℃,静脉输液港及外周血培养提示患者脓毒血症(铜绿假单胞菌),给予抗感染及对症支持治疗后体温恢复正常,血培养结果阴性。
2021.8.24行CT:较7.31 CT相仿。超声示:双侧锁骨上窝(左15*7mm,右9.4*5mm)淋巴结肿大;双侧腋窝(左20*5.9mm,右20*6.5mm)、双侧腹股沟(左21*5mm,右20*4.5mm)淋巴结可见。头部核磁同前。心脏超声:主动脉瓣钙化。
2021.8.25予以第4周期HD-MTX联合CDOPE方案化疗,剂量同前。
2021.9.15(4疗后)行PET/CT:原左侧小脑半球近延髓旁、左侧额叶近侧脑室前角旁、右侧视神经颅内段走行区结节状高代谢灶,现未见显示;原双侧颌下高代谢淋巴结,现基本消失;原颈4-6椎体及胸12椎体水平椎管内高代谢灶,现基本消失;胃壁未见异常高代谢灶;脑内多发腔梗及缺血灶;考虑脑白质疏松;双肺少许炎症;右肺上叶、中叶、左肺下叶新增小结节,较大约0.8cm,建议抗炎后复查;双
2021.11.1予以造血干细胞移植动员,采集CD34+细胞占有核细胞为0,考虑动员失败。
2021.11.22超声示:双侧腋窝(左18*6mm,右19*5mm)淋巴结增大、双侧腹股沟(左18*5.6mm,右19*6mm)淋巴结可见;右侧锁骨上窝IV-V区(10.9*6.2mm)、左侧颈部IV区(13*6.6mm)淋巴结肿大。头部核磁:右侧小脑半球近蚓部、左侧侧脑窒前角旁异常信号,请结合临床;双侧多发腔隙性脑梗死、缺血灶;双侧基底节区、侧脑室旁异常强化,符合淋巴瘤,较前进展;脑萎缩;脑白质疏松。
2021.11.25予以西达本胺20mg每周一、四口服;11.29加服塞利尼索3片;止吐药:前一晚始服奥氮平连续三天;阿瑞匹坦用药前一小时服连续三天,第一天125mg,第二、三天均80mg,服药后嗜睡、乏力,特别是第二组药后加重,严重时坐不住,走路用助步器,扶墙走,休息后、饭后略有缓解,但仍很明显;12.1出现失禁腹泻。
基本情况:体检前体重71kg,偶尔大便失禁,排便基本规律正常。体检后排便不正常达一年,需用芦荟类药,少量糊状,有几次失禁腹泻,2疗后成形;自控食量,乏力,体重一直维持在60kg左右;瘙痒十余年,每日用西替利嗪,有点嗜睡,吃饭正常;血压二十余年,化疗前络活喜1片,倍他乐克47.5mg半片,一直稳定,化疗后仅用倍他乐克半片;化疗前脑CT无脑梗死等老年病灶。
描述:2020.7.24体检发现胃粘膜糜烂淋巴增生,因本地两次取组织均不够做免疫组化,后肿瘤医院,又做胃镜时吐血,2020.12.3确诊后建议化疗;因体表摸不到淋巴结,PET/CT示胃SUVmax3.4,本人不同意化疗;2021.5查血乳酸脱氢酶等均正常,查CT时没躺好且睁眼医生喊呼气闭眼,次日右眼复视,中央视野缺失,第三天颈部明显疼痛,起床时加重,走路不稳伴尿失禁,后入一院神经内科重症后转入血液肿瘤科后脱水治疗,按北京诊断于6.3开始化疗;请专家观察一疗后二疗前头部核磁检查结果,没有报淋巴瘤侵犯字样,从神内重症入血液科开始连续使用甘露醇,一疗期间同时脱水;视力渐渐好转,十天左右能认出人,分辨颜色,现在仍有点复视但能看手机大字,看电视,运动渐渐好转,一疗后能用助步器走路;三疗后可独自行走,食量增加,体重增加1kg,视力明显好转。
目前状态:因钠明显下降,重度乏力入院,患者精神状态不佳,对什么事情提不起兴趣;12.10继续补钠,查血示血小板35,钠134.4,钙2.06,血红蛋白102,门冬氨酸氨基转移酶12.3,丙氨酸氨基转移酶6.8,总胆汁酸18.1,肌酐49.2;乏力渐渐好转,但仍然喜卧床。坐着进餐或排便坐久后、散步一百多步后需要卧床休息,心率90左右,活动后升到100~110次左右,尿颜色正常了。目前患者需要家属协助穿衣。

疑问
1、诊断为外周T细胞淋巴瘤是否明确?可否确定为低级别恶性淋巴瘤?是否需要补充二代测序等其它基因检查?
2、患者低钠,血小板低下,是否为塞利尼索的副作用?如钠、血小板恢复正常,乏力明显缓解后是否继续服用西达苯胺+塞利尼索?国内使用二药联合治疗情况如何?注意事项有哪些?
3、如果西达+塞利尼索治疗有效,一般要吃多久?后续如何维持?
4、如果西达+塞利尼索治疗无效,考虑患者身体情况,主任建议更换什么方案?还有哪些靶向药物可以加用?请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范。
5、目前采干失败,是否后续还考虑自体移植?有无其它解决办法?
6、CAR-T是否也可考虑?此类型目前成熟的靶点有哪个?

答复
建议:
1、诊断淋巴瘤主要靠病理专家。目前著名淋巴瘤病理专家周小鸽教授和医科院肿瘤医院等单位均诊断外周T细胞淋巴瘤,临床症状没有特异性,因此应该考虑这一诊断,除非能够提供其他亚型的新证据。由于Ki67<30%,因此多考虑为低级别淋巴瘤。但是也有不典型的情况,就是这个病人比较早的出现中枢侵犯,这是在低级别淋巴瘤比较少见的。
2、塞利尼索的副作用可以有低钠血症和血小板减少症。如低钠、血小板数量恢复正常,乏力明显缓解后,可以考虑继续服用西达苯胺,是否继续用塞利尼索,要评估这些毒副作用的强度,如果病人难以耐受,则不宜继续,或者试用适当减量,然后再评估。国内使用二药联合治疗情况尚比较少,主要是因为塞利尼索是很新的药。注意事项主要是仔细观察、评估疗效和毒副作用,特别是塞利尼索的毒副作用比较多,除了低钠血症和血小板减少之外,还有粒细胞减少,恶心呕吐,腹泻,感染,头晕,精神状态改变等。治疗中要注意这些毒副作用,适当时候减量或停药。而且两种药相加的临床经验比较少,疗效可能增加,但毒副作用也可能会更明显。
3、如果西达+塞利尼索治疗有效,要吃多久尚无定论。个人建议在服药达到完全缓解后追加服用2-4个周期。然后停用塞利尼索,单用西达苯胺维持治疗到2年。治疗中要注意毒副作用,适当时候减量或停药,必要时做相应治疗。
4、如果西达苯胺+塞利尼索治疗无效,考虑患者身体情况,可以考虑选择西达苯胺+阿扎胞苷的方案。考虑到中枢侵犯问题,也可以考虑口服西达苯胺+替莫唑胺。因为病理检查CD30(个别+),可以试用维布妥昔单抗治疗。如果肿瘤进展,可以考虑再次化疗。PD-1抑制剂治疗外周T细胞淋巴瘤也有一定疗效,但是少数病人有刺激肿瘤加速生长的情况,慎重选用。因为这些靶向药物治疗方案都不是成熟方案,具体用药方法要根据当时病人检查情况而定。
5、病人已经67岁,目前采干失败,不建议后续还考虑自体移植。如果病情缓解,可以考虑西达苯胺+替莫唑胺维持治疗6-8个月,然后适时单用西达苯胺维持治疗到2年。
6、如果病情复发或进展,考虑CAR-T治疗要慎重。因为T细胞淋巴瘤的CAR-T治疗远不如B细胞淋巴瘤那样成熟,均刚开展临床试验不久,临床经验尚少。例如CD4,CD7等靶点的CAR-T细胞。关于疗效和副作用要到临床试验单位去咨询。
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