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男性,44岁,弥漫大B细胞淋巴瘤双打击八疗后病例分析

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一生平安

发表于 2022-4-2 12:14:15 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年11月17日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,44岁
2019年初出现腹部隐痛,大便不成形,气多,行肠镜无明显异常,诊断为肠功能紊乱,口服益生菌,治疗无改善,后2年左右无关注。
2021.3触摸到腹部肿块,医院增强CT示肠系膜左中下腹肿块,大小约5.1*4.4*5.9cm。
2021.4.15医院病理诊断:(左侧中下腹部肠系膜区)高级别B细胞淋巴瘤,考虑弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化:CD3(-)、CD20(+)、Ki67(95%+)、CD21(-)、CD10(+)、BCL-6(+)、MUM1(-)、BCL-2(+)、  C-Myc(60%+) 、CD30(-)、CK-pan(-);CyclinD1(-)、CD5(-)、TDT(-);EBER ISH(-)。FISH:C-MYC基因断裂阳性(71%),BCL-2基因断裂阳性(47%),BCL-6基因断裂阴性。
2021.4.19 医院行PET/CT:左颈部(较大短径约5mm,SUVmax6.3)、肝门区、小肠系膜、腹膜后、双侧髂血管旁、左侧腹股沟多发淋巴结,较大者位于左侧中下腹(大小约5.5*3.9cm,SUVmax 27),考虑淋巴瘤累及;两肺散在小结节及斑点灶,未见代谢增高,考虑良性增殖灶;左上肺大泡;气管小憩室。
2021.4.28骨髓形态学:骨髓有核细胞量中等,粒:红=5.54:1;粒系分类以中性晚幼粒细胞及以下阶段粒细胞增生为主,局部穿刺部位未见明显淋巴瘤骨髓浸润表现。诊断为双打击,III期B,aaIPI评分1分。
2021.4.22、5.1医院予以第1-2周期venetoclax+R+DA-EPOCH方案(venetoclax 100mg d1+200mg d2、400mg d3-10+RTX 600mg d0+VP16 78mg d1-4+VDS 1mg d1-4+多柔比星脂质体40mg d1+CTX 1.17g d5+DXM 15mg d1-5)治疗。
2021.6.3、6.24予以第3-4周期venetoclax+DA-EPOCH-R方案(venetoclax 400mg d1-10+RTX 600mg d0+VP16 78mg d1-4+VDS 1mg d1-4+多柔比星脂质体40mg d1+DXM 15mg d1-5+CTX 1.17g d5)治疗。
2021.7.20(4疗后)行PET/CT:腹膜后腹主动脉旁、系膜间多发稍大淋巴结显示,较大者位于左中下腹膜间(大小约1.3*2.2cm,SUVmax 1.9);扫描区骨髓腔代谢普遍轻度增高(SUVmax4.0),请结合临床;食管全程呈代谢不均匀增高(SUVmax4.5),考虑炎症;双肺细支气管炎改变,左上肺非气囊,双肺散在纤维灶,气管憩室。(肝血池SUVmax2.2,纵隔血池SUVmax1.3)
2021.7.21予以第5周期venetoclax+DA-EPOCH-R方案(venetoclax 400mg d1-10+RTX 600mg d0+VP16 78mg d1-4+VDS 1mg d1-4+多柔比星脂质体40mg d1+DXM 15mg d1-5+CTX 1g d50治疗。
2021.8.5于5疗后6疗前在未用动员剂的情况下,采干两天,失败,采到的量大概是需要量的1/10。
2021.8.12、9.6、9.27予以第6-8周期venetoclax+DA-EPOCH-R方案治疗,剂量同前。(第2、3、4、5、7次治疗予以加鞘注预防中枢侵犯)
2021.11.1(8疗后)行PET/CT:左侧系膜间隙见一淋巴结,紧贴小肠,FDG代谢稍增高(直径约0.5cm,SUVmax 3.3),较前为新发,建议密切随访;余后腹膜腹主动脉旁、系膜间稍大淋巴结显示,形态及代谢较前基本相仿(大小约2.5*1.2cm,SUVmax 1.7);左肺下叶背段见一实性密度结节影,FDG代谢增高(直径约0.4cm,SUVmax 0.9),较前新发,先考虑炎性结节,建议密切随访;气管憩室,部分椎体退变。(肝血池SUVmax2.3,纵隔血池SUVmax1.4)
2021.11.13 增强CT:腹膜后、肠系膜根部、两侧髂血管旁急双侧腹股沟多发淋巴结增大,对比前CT周围水肿好转,余大致相仿;十二指肠水平段局部管腔变窄,请结合临床。
目前主治建议:增强CT每月检查密切随访;奥布替尼和BCL-2抑制剂维持,用量为奥布每天4颗,BCL-2抑制剂每天4粒吃10天停10天还是吃14天停14天,待确认;休息一个月左右再次尝试动员采干移植。

疑问
1、根据2021.11的PET/CT结果,请主任做出疗效评价。结合二代测序结果,两种靶向药是否可以同时服用?联合效果如何?建议服用多久?
2、5疗后6疗前在未用动员剂的情况下采干失败,采到的量大概是1/10,是否建议再次使用动员剂采干移植?有无好的对应措施?
3、FISH检测C-MYC基因断裂阳性(71%),二代测序MYC未检测到变异,两项检测结果不同,请问主任以哪个为准?
4、一直以来大便不成形,化疗期间痔疮多次发作,刚做过的PET/CT是否能看到肠胃有问题?还有无必要做肠胃镜进一步检查及痔疮手术?
5、目前的情况是否可以参加临床CAR-T试验组?移植和卡替如何选择?
6、此患者预后如何?今后有哪些注意事项?

答复
1、2021年1月PET/CT,如不考虑系膜间隙新发淋巴结,则扔为代谢缓解,如为肿瘤新发病灶则为PD,目前仅凭PET结果无法判断,肠系膜间有时因脂肪炎症产生黄色瘤,PET无法鉴别,需①取活检患者目前淋巴结过小,不适合活检。②密切监测淋巴结变化趋势,如逐渐增大,可考虑活检。
2、奥布替尼+维奈托克,可以同服,可根据血象调整两药剂量,目前维持治疗多1-2年,或根据循环血ctDNA或MRD(IGHC重排)转阴后半年。
3、采干失败可能与R-EPOCH方案,联合维奈托克有关,部分病人骨髓受抑制较明显,采干前可尝试停维奈托克一段时间。基因断裂,二代测序无法测出,易位测序可以测出,无矛盾,一般基因断裂预后较易位差。
4、胃肠镜检查更合适,有条件同时做消化道菌群测定更好,痔疮手术最好结束治疗后做。
5、有条件做CART更好,因患者多发基因突变,且有DDX3X,GNA13等,双打击等,在化疗基础上或自体,或CART可使缓解深度增加,目前无>1.5CM肿瘤病灶,可能无法入实验组,可参加研究者发起的CART试验。
6、定期复查,3个月一次,尤其需关注肠系膜淋巴结。
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