代问诊于2021年12月15日 北京世纪坛医院 张伟京 门诊
病史 男性，58岁 2021.6无意中发现左腹股沟肿块，无痛性进行性增大，至淮安市第一人民医院查增强CT示：左腹膜后占位，考虑腹壁肌肉来源恶性肿瘤？转移瘤？伴降结肠及左肾周受侵犯可能；双肾小结石。 2021.7.8行腹膜后肿瘤切除术+左半结肠切除术+肠造瘘+肠粘连松解术。 2021.7.16市第一人民医院病理诊断：(乙状结肠及腹膜后肿块)考虑为弥漫大B细胞淋巴瘤(生发中心亚型)。(上下切缘)未见肿瘤细胞浸润；肠系膜淋巴结未见肿瘤转移。免疫组化：CD20(3+)，CD79a(3+)，CD19(3+)，CD10(3+)，Bcl-6(1+)，CK (-)，Syn(-)，CgA(-)，CD56(-)，CD3(-)，CD30(-)，Ki-67(约90%+)，CD23(-)，CD21(-)，MUM-1(-)，Bcl-2(-)，CyclinD1(-)，SOX11(-)，C-myc(-)。FISH：MYC重排10%， TP53 20%缺失，BCL2重排、BCL6重排及IGH/CCND1阴性。乙肝核心抗体阳性，LDH 467 U/L，EBV/CMV基因定量低于检测下限。 2021.8.6市第一人民医院行PET/CT：腹膜后肿块切除术后，左侧腹膜后、左侧腹壁、盆壁见多发不规则软组织增厚，代谢增高(SUVmax 30.9)；左侧腋窝见小淋巴结，代谢稍增高(较大者0.3*0.4cm,SUVmax 2.08)、肠系膜间隙见多发稍大淋巴结，代谢增高(较大者0.6*0.7cm,SUVmax 6.14)、左侧膈肌脚后间隙见软组织肿块,，代谢增高(较大者2.6*2.8cm,SUVmax 28.81)、两腹股沟大小不等淋巴结，代谢增高(较大者0.8*1.0cm,SUVmax 3.32)，淋巴瘤浸润考虑；左肺上叶少许陈旧性病变；肝右叶钙化灶；两肾多发小结石；脊柱退行性变；右侧侧脑室前角低密度灶，代谢减低，脑梗塞考虑。诊断为GCB型，III期A组，aaIPI 评分2分，高中危组，NCCN-IPI评分 4分，高中危组。 2021.8.10于市第一人民医院予以第1周期R-CHOP方案(美罗华600mg d0+环磷酰胺1.2g d1+长春新碱2mg d1+表柔比星96mg d1泼尼松95mg d1-5)治疗，因患者肿块大，肿瘤负荷高，于8.14加用美罗华600mg治疗；治疗后肿块减小后再次增大，遂更换方案。 2021.9.9予以第2周期R-CHOPE方案(美罗华600mg d0+环磷酰胺1.2g d1+长春新碱2mg d1+表柔比星96mg d1+泼尼松95mg d1-5+依托泊苷100mg d1-3)治疗。 2021.9.17增强CT：左肺支气管扩张伴感染，较前相仿；右下肺支气管炎；左侧腹壁肿块，较前局部结节增大，两肾小结石。 2021.9.25予以第3周期R-CHOPE方案治疗，剂量同前。 2021.10.18增强CT：左上肺炎症，建议疗后复查。ECG：窦性心动过速，104次/分；左心室高电压。结合患者病史及相关检查，弥漫大B细胞淋巴瘤（GCB型，III期A组，aaIPI 评分2分，高中危组，NCCN-IPI评分 4分，高中危组)诊断明确，R-CHOP治疗效果不佳，与患方沟通后，选择R+ICE方案化疗，鉴于RCHOP联合减量依托泊苷化疗时骨髓抑制较明显，预估患者耐受情况，拟减量25%使用。 2021.10.20予以第4周期R-ICE方案(美罗华600mg d0+异环磷酰胺5g+卡铂500mg d2+依托泊苷0.1g d1-3)治疗，化疗后骨髓抑制期出现发热，无阳性定位体征、血培养阴性，考虑脓毒血症，予以G-CSF、TPO升细胞、泰能抗感染治疗，后体温正常，11.8复查血常规：白细胞计数5.31:*10^9/L，血红蛋白92 g/L，血小板计数45*10^9/L。 2021.10.25行CT：肠管造瘘术后改变；左侧腹壁及腹腔巨大肿块，大小约13.1*12.2cm，累及左肾、左侧腰大肌、竖脊肌、部分肋骨、膈肌及肠管，较前病变明显增大；肝右叶钙化灶；右肾结石。拟行放疗，1.8Gy*12次，由于不耐受只完成了4次放疗。 2021.11.17超声示：左侧腹腔(188.2*115.3mm)及腹壁内(71.3*52.6mm)巨大实性肿块，考虑肿瘤复发。 2021.11.24北京高子芬病理会诊：(乙状结肠及腹膜后肿块)Burkitt淋巴瘤。原单位免疫组化：Bcl-2(-)，Bcl-6(部分+)，CD3(-)，CD10(+)，CD19(95%+)，CD20(90%+)，CD21(-)，CD23(-)，CD30(-)，CD56(-)，CD79a(90%+)，CgA(-)，CK(-)，C-myc(NS)，CyclinD1(-)，Ki67(90%+)，MUM1(-)，PAX5(NS)，SOX-11(-)，SYN (-)。本单位免疫组化：C-myc(80%+)，PAX5(+)，CD22(90%+)，P53(热点90%弱+)，TdT(-)，EBV-EBER(-)。 2021.12.1行MR：左侧腹壁及腹腔占位，最大截面约14.9*11.5cm。 2021.11.20予以第5周期替雷利珠单抗+硼替佐米+R-ICE方案治疗。 2021.12.2北京周小鸽病理会诊：（乙状结肠及腹膜后肿块）Burkitt 淋巴瘤。市第一人民医院：CD21-；CD23-；CD20+；PAX-5（NS）；CD19+；CD79a+；CD3-；CD10+；BCL-6+；BCL-2-；C-MYC（NS）；MUM-1（NS）；CyclinD1-；SOX-11-；CD56-；CD30-；SYN-；CgA-；CK-；Ki-67+>90%。北京博仁医院：CD22+；PAX-5+；C-MYC 约70-80%+；P53部分+；TdT-；EBER阴性。北京陆道培医院：LMO2-；CD38+；MUM-1+。 2021.12.2查血示：白细胞：3.23，血红蛋白72，血小板19，中性粒细胞2.27。 5疗化疗后腹部烧坏流脓，目前正在使用抗生素，胃口不好。 12.5日：两肺炎症改变，建议治疗后复查；两侧胸腔积液，两下肺不张；纵膈小淋巴结可见；左肾后外侧方、胸12左旁占位，结合病理； 12.8心脏超声：二尖辫关闭不全（轻）；主动脉瓣钙化并少量反流；左心室功能减低。 目前病人处于骨髓抑制。
疑问 1、根据患者的病理会诊结果，是否可肯定为伯基特？是否需要加做二代测序等基因检测查看不良预后？ 2、根据患者的疾病进展情况，病人心脏血液流速低，肿瘤内部有感染，想问一下目前是否继续化疗？如果化疗，推荐用什么方案呢？对于伯基特淋巴瘤，还有哪些靶向药物可以加用？ 3、患者达到什么情况下需要考虑CART？什么时候做比较好？后续是否建议行自体移植？ 4、如果考虑放疗，那边伤口是否要先治疗好才能放疗？伤口医生说动手术可能会愈合不好。 5、有什么针对肿瘤患者止疼药的建议吗？患者目前使用过地佐辛注射液和口服曲马多均无效。 6、患者目前还有哪些注意事项呢？
答复 1、根据高子芬和周小鸽两位病理专家的意见，以及病人肿瘤生长很快的临床表现，均支持伯基特淋巴瘤的诊断。二代测序方法检测肿瘤基因可以做，可能发现一些基因变化，对临床治疗的选择和预后判断有帮助。但不是必须做，因为也可能发现不了想要的东西。 2、建议找心血管专科医生会诊，仔细评价心脏情况，再对心功能下结论。如果确实心功能不好，化疗方案要慎重考虑，应该避免使用对心脏可能有严重损伤的药物。一般来说，伯基特淋巴瘤需要比较强的化疗才能控制病情，如果因为心脏等问题不能进行规范的化疗，是一个对治疗特别不利的因素。必要时可以考虑增加使用靶向药物与化疗一同使用，以图增强疗效。或应用生物免疫治疗，例如CART细胞治疗。具体用什么治疗方案，因为病情复杂，未曾见到病人，难以准确给出具体方案。原则上可以使用相对心脏影响小的化疗药物，可以适当减少剂量，例如参考二线方案，减剂量的R-IVAC、R-GDP（均不含阿霉素类）或R-EPOCH（用脂质体阿霉素代替普通阿霉素，心脏影响较小，但是要认真评估心脏情况后再定是否应用）。靶向药物和免疫治疗可以试用，但是目前伯基特淋巴瘤这方面的研究比较少，没有确定的把握。感染问题要重视。一般要有效控制感染后再治疗肿瘤，如果肿瘤进展迅速不能等待，则可以考虑一边有效的抗感染，一边抗肿瘤，但是有一定感染扩散的风险。 3、肿瘤难治复发的情况下可以考虑CART细胞治疗。最好肿瘤有所缩小时候做CART治疗，这样疗效好，副作用会轻一些，更为安全。肿瘤治疗基本缓解后可以考虑做自体造血干细胞移植治疗。但是CART治疗后做自体造血干细胞移植治疗还是一种探索性疗法，可能有不确定的风险。但是这个病人可能有心脏问题，可能增加CART治疗和自体造血干细胞移植治疗的风险，要认真评估风险和获益后再考虑是否进行。 4、伯基特淋巴瘤不一定要放疗，或者说放疗不是主要治疗。如果肿瘤基本控制，个别部位残留或担心复发的部位可以考虑放疗。或者为了减少肿瘤负荷、减轻症状的姑息治疗等目的，也可以考虑放疗。伤口区域放疗可能影响伤口愈合，但是如果伤口已经愈合了则影响不大。 5、止痛治疗有三阶梯治疗方法，可以从最基本的一阶梯药物开始治疗，如果控制不满意，可以逐步升级到二阶梯药物，甚至三阶梯药物。曲马多属于二阶梯药物，如果无效可以更换其他二阶梯药物，或适时升级到羟考酮控释片或吗啡控释片等药物。 6、伯基特淋巴瘤容易发生中枢侵犯，要考虑进行预防治疗，一般是大剂量甲氨蝶呤治疗。但是是如果心、肾功能不好，则要认真评估后再决定是否进行。不行也可以考虑鞘内注射甲氨蝶呤和阿糖胞苷作为预防治疗，这个方发对心、肾功能影响小。 关于骨髓抑制，这是化疗病人常见的并发症，主要用G-CSF升粒细胞，用白介素11或TPO升血小板，还有新出一种口服类似TPO原理的升血小板药物，比较昂贵。可以根据病情采取预防用药，也可以发现血细胞降低到一定程度再用药。这些都要根据病情需要而定。
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发表于 2022-3-21 17:48:14
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