局限期弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗演变

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深度好文。
弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见的非霍奇金淋巴瘤(NHL)，具有较强的生物学异质性。在历史上，局限期DLBCL定义为Ann Arbor I期或II期疾病，且病变部位包含在单个放射野中。

多少免疫化疗足够？

历史上，化疗周期数仅在联合放疗时才缩短，而未联合放疗的研究常给予更多的累积细胞毒化。但是，是否可以在省略或减少放疗的同时减少化疗周期？有几项研究中的总生存率超过90%，因此最低危患者过度治疗可能是客观存在的。

随机化FLYER研究探讨了在局限期DLBCL患者中，4个周期的R-CHOP是否非劣于6个周期的R-CHOP。该研究入组了588例非大包块疾病且无不良IPI危险因素的患者，中位年龄为48岁，32%有结外受累，40%为II期疾病。结果显示4个周期的R-CHOP非劣于6个周期，4个周期者的3年PFS为96%，而6个周期者的3年PFS为94%。同样，4个周期的3年OS为99%，6个周期的3年OS为98%。

值得注意的是，FLYER研究仅纳入无不良IPI风险因素的患者，因此将这些结果外推至其他患者可能结局不同。但本研究仍为无风险因素的年轻患者设定了治疗标准，使其免除了更高剂量的累积化学免疫治疗

结外受累

在利妥昔单抗时代，结外受累患者结局比淋巴结病变更差，但在局限期人群中的结果却相互矛盾。约50%的结外DLBCL病例为I期，因此与晚期疾病相比，在治疗方面带来了独特挑战。此外，与IPI不同，smIPI不认为多个结外病变部位是风险因素。

在上述讨论的研究中，LYSA/GOELAMS 02-03研究评估了RT联合4-6个周期R-CHOP治疗的作用，其纳入了结外病变患者，但未发现结外部位影响EFS或OS。S1001研究同样未发现结外受累结局更差。其他研究如FLYER排除了结外疾病患者，MInT允许临床医生自行决定使用RT，但未单独分析结外病变。

然而最近一项针对I期DLBCL患者的回顾性研究表明，结外病变的结局较差。341例Ⅰ期病例中66%有结外受累，最常见的部位是骨、胃、睾丸、肠、乳腺，其中69%的结外患者接受了RT，而无结外受累的患者为68%。结果发现，结外病变患者的结局更差，10年OS为70%，10年PFS为63%，而淋巴结疾病为89%和85%。此外巩固性RT与结外疾病OS和PFS改善相关。EOT PET扫描阳性的患者生存率并不低，但其中75%的患者接受了巩固性RT；而EOT PET阴性的患者未从RT中获得额外获益。所有复发均发生在照射野外，最常见的部位是淋巴结和中枢神经系统。只有8%的结外患者复发，在复发的患者中，30%在原发病部位复发。放疗后复发的患者均表现为远处复发部位。CNS复发者最初累及乳房和睾丸，提示对乳房受累者进行CNS预防可能有益。

相反， SWOG研究认为结外病变无不良影响，该回顾性分析纳入了研究S1001以及S0313和S0014中的非大包块患者，发现患者不管是结外还是仅有淋巴结病变，第10年的EFS或OS无显著差异。

另一项回顾性研究纳入了126例结外受累的I期DLBCL患者，还分析了复发模式，以及最常见的初始部位包括胃肠道、骨骼和鼻咽。且与上述研究一致，复发率为15%，79%的患者远端复发，25%的患者距离初次诊断> 5年。此外，32%的复发累及CNS，其中所有病例最初均累及睾丸（尽管进行了预防）、鼻咽和淋巴结。

比较特别的是，对于局限期睾丸疾病，尽管罕见（结外病例中约1%），但在I期和II期患者中联合使用R-CHOP、甲氨蝶呤鞘内预防和对侧睾丸放疗30 Gy，其5年PFS为74%，5年OS为85%。因此，化学免疫治疗联合放疗和CNS预防非常有效。

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梅小

请问：什么是局限期

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梅小 发表于 2022-03-01 22:10
请问：什么是局限期

局限在某个部位，如颈部淋巴结；或者结外的如胃、肠、骨、乳腺，

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梅小

懂了，谢谢

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