代问诊于2021年9月13日 北京医院 刘辉 门诊
病史 女性，84岁 高血压(3级,极高危)，多发性肝囊肿，胆囊结石，人工髋关节术后，脑梗死。 2020.3无明显诱因出现右下肢肿痛，伴行走困难，入第二医院行超声示：右侧腹股沟区多发低回声病灶，考虑淋巴来源，建议穿刺活检；左侧小腿肌间静脉血栓形成；双下肢动脉硬化并斑块形成(多发)，血流通畅，未见狭窄及闭塞；双下肢深静脉主干血流通畅，未见血栓形成，瓣膜功能良好；双侧大隐静脉未见扩张。予以口服利伐沙斑抗凝治疗，但下肢水肿无明显改善，同时出现皮肤瘙痒。 2020.5.21超声示：双侧腹股沟区多发低回声占位(右侧为著)，淋巴瘤不排外；双下肢动脉硬化并斑块形成(多发)；双下肢皮下软组织水肿；双下肢深静脉主干血流通畅，未见血栓形成；双侧大隐静脉未见扩张。 2020.5.28医院病理诊断：(右腹股沟)弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心外来源。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，CD3(-)，MYC(+40%)，Bcl-2(+)，CD10(-)，Bcl-6(+)，Mum-1(+)，CD30(+)，CD38(-)，ALK(-)，Ki-67阳性细胞数85%。 2020.6.1行CT示：纵隔、双侧锁骨上窝、左侧腋窝、腹膜后及双侧腹股沟多发淋巴结肿大；双肺多发条索灶，右肺上叶钙化结节；肝脏多发囊肿；胆囊结石；左侧髋关节人工关节置换术后改变。行MR示：右额叶皮层下异常信号影，腔隙灶多考虑，请结合临床；双侧半卵圆中心及侧脑室旁散在缺血性脑白质病变(改良FazekasI级)；脑萎缩。诊断为IIIA期，IPI评分4分。 2020.6.1医院予以第1周期减量方案(美罗华500mg d0+环磷酰胺50mg d1-10+泼尼松50mg d1-10)治疗。 2020.6.23省肿瘤医院予以第2周期R-CHOP方案(美罗华600mg+环磷酰胺600mg+长春新碱1mg+表柔比星60mg+泼尼松50mg)治疗。 2020.6.29因不慎摔倒伤致腰背部疼痛伴活动受限，腰椎X线示L1椎体骨折，6.30行T9、11、L1经皮椎体成形术。 2020.7.6行MRI示：L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘变性、膨出并L4-5、L5-S1椎间盘后突出；L1椎体压缩性骨折，椎管如常，T11、12、L1椎体骨髓水肿；腰椎骨质增生。 2020.7.23省中医院予以第3周期R-CHOP方案(利妥昔单抗500mg +环磷酰胺600mg+长春新碱1mg+吡柔比星40mg+泼尼松50mg)治疗。近半年体重减轻20kg。 2020.8.17予以第4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2020.8.19超声示：双侧腋下多发淋巴结肿大(左15*4mm,右14*5mm)；双侧腹股沟区多发淋巴结肿大(左12*5mm,右23*13mm)。 2020.9.16予以第5周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2020.9.28(5疗后)第二医院行PET/CT：双侧腹股沟(左17*9mm,右14*14mm,SUVmax2.4)、髂血管旁及左腋窝(较大者14*8mm,SUVmax2.5)不等大小淋巴结，部分轻度代谢；双颈II区及右侧膈肌角间隙散在淋巴结，部分轻度代谢(SUVmax2.1)，多考虑反应性改变；Deauville评分2分；脑白质局部脱髓鞘；双基底节小腔梗；双上颌窦炎；甲状腺峡部低密度影伴边缘小钙化；未见异常代谢，余腺体代谢弥漫性增高，请结合超声；左肺上叶胸膜下小结节，考虑良性增殖；双肺钙化灶及索条；双肺门及纵膈高密度淋巴结，代谢增高(SUVmax 5.5)，考虑炎性；肝脏多发囊肿；肝SVIII段小钙化灶；部分结肠代谢弥散性增高，考虑炎性或生理性摄取；子宫周缘多发钙化灶；宫腔节育器植入术后；脊柱轻度侧弯、退变；部分椎体成形术及左髋关节置换术后改变，相应椎体密度及代谢增高，考虑反应性改变；多处软组织代谢弥散性增高，考虑炎性或生理性摄取。(纵隔血池SUVmax2.5,肝脏血池SUVmax3.2) 2020.11.16行CT：双侧锁骨上、左侧腋窝、纵隔间隙内、腹主动脉周围、双侧髂血管走行区多发小淋巴结显示；右侧腹股沟区较大淋巴结，较大短径约11mm。超声示：右下肢动脉粥样硬化斑块形成。 2020.11.17予以第6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2020.12.15予以第7周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。后进入临床随访阶段。 2021年8月初发现复发，活检。 2021.8.12医院病理诊断：(左锁骨上穿刺)弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心外来源亚型。免疫组化：CKp-，CD20+，CD30(80%+)，bcl-2+，bcl-6（90%+），Mum-1(20%+)，ALK-，CD10(10%+)，MYC(30%,中-强+）, P53(野生型表达)，Ki67(90%+)，EBER阴性。 2021.8.17医院行PET/CT：左颈III-IV、右颈IV、颈部IVA区(大者截面约23*16mm,SUVmax28.4)，双侧锁骨下及腋窝(大者约26*21mm,SUVmax28.5)、纵膈血管前、气管两侧、主动脉弓旁、双肺门及气管隆突下(SUVmax18.5)，双侧膈肌脚后间隙、胃小弯旁、左肾前方、腹主动脉及下腔静脉旁、胰腺周围、肠系膜区(SUVmax28.7)不等大小淋巴结，代谢增高，考虑为淋巴瘤；余纵膈及双肺门多发稍高密度小淋巴结(SUVmax2.5)，肝门部、门腔间隙及腹膜后散在小淋巴结(SUVmax2.5)，多考虑炎性或部分为反应性增生；右侧脑室旁白质脱髓鞘改变；脑萎缩；双侧基底节区腔梗灶；双侧上颌窦炎；甲状腺峡部类圆形低密度影伴边缘钙化灶，未见异常代谢，甲状腺两叶密度不均减低，代谢轻度增高(SUVmax3.4)，请结合超声；左肺上叶前段胸膜下高密度小结节，考虑硬结灶；右肺上叶钙化灶；双肺多发索条；肝内多发囊肿；肝SII段复杂囊肿；肝SVIII段钙化灶；脂肪肝；胆囊颈部结石伴周围炎性改变；左肾小囊肿；脊柱退行性改变；骨质疏松；胸9、11、腰1椎体成形术、左髂关节置换术后改变。 2021.8.21行CT：双肺多发索条；右肺上叶前段多发钙化灶；主动脉及冠脉管壁多发钙化斑块；纵隔、双侧胶窝多发肿大淋巴结，请结合临床；甲状腺峡部异常密度影，囊肿？肝S8、肝左叶囊肿征象；T9、T11、L1椎体成形术后改变；.L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出并L4-5、L5-S1椎间盘后突出，L4-5层面椎管狭窄；腰椎退行性改变并骨质疏松。诊断为III期。
疑问 1、根据患者复发后的病理及PET/CT结果，是否还需要补充其他检查？穿刺组织可能没有多余白片做二代测序，这个年纪是否有必要再取病理补充基因检测？ 2、请主任出具具体的治疗方案和用药规范，有无非化疗方案可以选择？因患者年龄较大、基础病较多，再上高强度化疗是否可以耐受？目前主治医生推荐BR方案。有无口服药物选择呢？ 3、治疗过程中建议同时监测哪些指标或器官方面的检测？比如肺炎是否有一些措施可以预防？ 4、西黄丸之类的中成药建议服用吗？还有什么辅助药物推荐呢？ 5、预计患者生存期多久？
答复 1、最好完善骨髓穿刺及活检，了解骨髓是否受累，同时也了解一下患者的骨髓功能。患者高龄，治疗选择有限，如果没有标本二代测序就可以暂缓。 2、治疗方案对于老年脆弱复发的患者可以尝试无化疗治疗，例如利妥昔单抗联合BTK抑制剂，如伊布替尼、泽布替尼等，但无化疗治疗也有相应的副作用，例如出血、房颤、高血压等，请主管医生评估；另外患者有血栓合并症，来那度胺使用受限。 3、治疗过程中需要依据所选择的治疗方案决定监测指标，如肝肾功能、心脏情况。如果BR方案需要PCP肺炎预防及CMV监测。 4、西黄丸之类的中成药我个人不推荐服用。尚无有效的辅助药物。 5、老年脆弱的复发DLBCL患者生存期看治疗反应，多少生存期数月。
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发表于 2022-2-18 17:11:17
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