代问诊于2021年8月24日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，51岁 2020.10出现咳嗽、伴盗汗，2020.12体检发现纵膈占位，行胸部CT示纵膈淋巴结增肿大，遂至上海市肺科医院行增强CT示：前上纵隔团块灶，大小约9.5*5.3cm，伴纵膈部分淋巴结肿大，恶性可能，头颅MR增强未见异常。进一步行CT引导下前纵隔肿物穿刺，肺科医院病理诊断：(胸腺)异型细胞浸润，考虑纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CK(-)，CD5(少量+)，Ki67(80%+)，TDT(部分+)，Vimentin(+)，CD20(+)，P63(部分+)，CD117(-)。 1.5肺科医院PET/CT：左前纵隔MT伴左肺上叶受侵(大小约57*48mm,SUVmax23.16)，右侧锁骨区、纵隔淋巴结转移可能(大者约17*15mm,SUVmax22.14)；两肺少许慢性炎症；心包少量积液。 2021.1.29医院病理会诊：(胸腺)原发性纵隔大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20（+），CD79a（+），CD23（+），CD30 (+)，Bcl-6（+），MUM-1（部分+），Bcl-2（约100%+），Ki67（约70%+）,CD3（-），CD5（-），CD10 (-)，c-myC（约25%+），CD21 (-），EBER（-）。分子检测：B细胞免疫球蛋白基因重排检测结果为阳性。FISH：BCL 2、BCL 6、C-MYC、TP53、IRF4分离探针均阴性。诊断为原发纵膈大B细胞淋巴瘤II期A，IPI评分1分。 2.2穿示骨髓增生活跃，粒红巨三系均增生活跃，血小板散在或成簇可见；骨髓MRD均阴性。 2.3胸片示：两肺纹理略多模糊，左下肺小斑片索条影；左膈抬高，左侧胸腔积液可能；纵隔增宽伴左缘团块样改变；胸椎侧弯；请结合临床。心脏超声：轻度三尖瓣关闭不全；肺动脉高压可能；少量心包积液。 2.5医院予以第1周期R-DA-EPOCH方案(美罗华700mg d0+依托泊苷0.088g d1-4+长春新碱0.5mg d1-4+表柔比星24.6mg d1-4+地塞米松40mg d1-5+环磷酰胺1320mg d5)治疗。 3.8胸片示：胸椎侧弯；心脏增大，主动脉迂曲；纵隔增宽；左膈抬高，左侧胸腔积液可能大；两肺纹理略多模糊，左下肺渗出伴实变灶形成可能。超声示：右侧颈动脉斑块形成，狭窄率<50%；双侧颈动脉血流速度减低；双侧颈内静脉血流通畅。 3.10予以第2周期R-DA-EPOCH方案治疗，剂量同前。 4.8予以第3周期R-DA-EPOCH方案治疗，剂量同前。 4.29(3疗后)医院行PET/CT：前上纵隔结节团片灶，代谢略高(大小约2.5*1.7cm,SUVmax 2.3-3.6)，提示治疗有效，Deauville评分2分；右侧甲状腺下极后部结节，代谢稍高(直径0.7cm,SUVmax4.4)，建议甲状腺超声检查；双侧基底节钙化灶，左侧基底节区梗死灶；右肺上叶后段、右肺下叶多发斑片影，代谢略高(SUVmax2.2-2.7)，考虑炎性；左肺下叶基底段近膈面局部肺不张，请结合临床；左上肢及左侧腋下血管代谢弥漫性增高(SUVmax10.8-16.9)，左侧腋窝淋巴结代谢略高(短径0.5-0.6cm,SUVmax2.3)，考虑放射性残留；肝内脂肪浸润；左侧附件囊肿；子宫肌瘤；T5-6椎间盘退行性变；脊柱退行性变；T1-2椎体后缘骨质增生，向后压迫脊髓，请结合临床。(纵膈血池SUVmax4.5,肝脏血池SUVmax4.7) 5.6予以第4周期R-DA-EPOCH方案治疗，剂量同前。 6.5予以第5周期R-DA-EPOCH方案治疗，因体重增加，故调整药物剂量为美罗华700mg d0+依托泊苷0.09g d1-4+长春新碱0.5mg d1-4+表柔比星25.2mg d1-4+地塞米松40mg d1-5+环磷酰胺1350mg d5。出院后予以长效升白针预防粒缺，1周后复查血常规白细胞4.03，中性粒1.47。 7.1行CT：左肺舌段条片影；右肺胸膜下多发斑结、斑片、索条影；纵隔内稍大淋巴结；脂肪肝。 7.2予以第6周期R-DA-EPOCH方案治疗，剂量同5疗。 8.16(6疗后)医院行PET/CT：纵隔高代谢病灶明显缩小，代激下降(短径0.8-1.3cm,SUVmax3.1-3.3)，Deauville评分2分；左肺下叶近膈面胸膜肺组织不张实变，代谢稍高(SUVmax2.6)，较前范围稍增大，请结合临床；右肺中叶及下叶胸膜下多发斑片影，代谢稍高(SUVmax1.8-2.2)，考虑炎症可能，建议随诊；双侧基底节区钙化灶；左侧基底节区腔隙灶；右侧甲状腺下后部小结节，代谢稍高(直径约0.5cm,SUVmax4.1)，建议甲状腺超声检查；左侧腋窝淋巴结代谢增高，淋巴门可见，者虑炎性淋巴结；肝内脂肪浸润；回盲部、升结肠、降结肠、乙状结肠粘膜代谢弥漫性增高(SUVmax5.6-9.0)，考虑炎性，建议随诊；子宫前壁肌瘤；左侧附件囊肿；会阴部左侧皮肤增厚，代谢增高(SUVmax7.1)，考虑炎性病变可能；脊柱退行性变；右侧第L2-3椎小关节退行性变；T1-2椎体后缘骨质增生，向后压迫脊髓，建议随诊。(纵膈血池SUVmax2.8,肝脏血池SUVmax3.9)一疗后出现肝损，后一直持续服用天晴甘平+双环醇片直到六疗；虽然用的是R-DA-EPOCH但实际上因为肝损1-4周期化疗没有调整过药物剂量，第5-6周期的治疗是因为体重增加所以调了一部分剂量。
疑问 1、根据患者6疗后的评估结果，请主任做出疗效评价。 2、请问主任是否需要放疗？放疗科医生的意见是放疗延缓复发，不影响生存期，该如何理解？医生建议用加速器，不用TOMO，是否TOMO副作用更小些？剂量该如何把控？ 3、如果建议放疗，有哪些副作用？有哪些措施可以预防或降低其副作用？放疗期间是否需要查血，频率如何把握？方疗结束后建议多久做评估？包括哪些检查项目？ 4、如果不建议放疗，主治建议三个月之后行CT和B超检查随访，除此之外请问主任还有哪些检查需要完善？之后随访是否建议行PET/CT？ 5、患者在化疗后感觉关节酸胀，下蹲稍有迟缓，是否有可能化疗药物的副作用引起？有无干预的方法？ 6、此患者预后如何？
答复 1、患者原发纵膈大B，R-EPOCH治疗3周期后PET/CT示代谢缓解，继续R-EPOCH共6周期后，8月16日PET/CT示；Deauville评分2分，mcr（代谢缓解），但这次肠道，皮肤，等部位均可见高代谢灶“考虑炎症”建议密切观测，必要时肠镜或皮肤活检。 2、纵膈残留病灶目前较小，代谢较低，可以考虑巩固放疗，可多咨询几家放疗科大夫，照射野是否能避开重要血管，心脏等部位，（适形调整照射野应该不大） 3.放疗副作用请咨询放疗科大夫，对血象影响，每个患者均不同，每周至少复查血常规1次，有些患者血象下降较低，要及时复查。 4、因患者纵膈包块残留不大，主要是SUV值略高于纵膈血池，3个月后复查ct，如肿物残留无增大，可半年后复查PET/CT，每3个月除复查CT，B超外，外周血ldh，β2-mg，crp，esr等。 5、关节疼痛多与化疗后内分泌改变有关，随时间推移会逐渐改善，如无改善可行骨关节病检查。
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发表于 2022-2-14 15:27:29
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