男性，75岁，弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

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代问诊于2021年5月13日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，75岁

胃炎。

2021.1因多汗、腹胀2月，伴喘息，加重1周，入院查胃镜示：食管黏膜隆起，胃体息肉镜下钳除，出血糜烂性胃炎。

1.22就诊于市中西医结合医院，心脏超声：主动脉增宽，肺动脉瓣轻度返流；左室舒张功能减低。CT示：右肺下叶小结节，考虑心包上隐窝囊肿；腹腔网膜结节样增厚，考虑恶性占位；脂肪肝；肝内钙化灶；左肾多发低密度灶，囊肿？左肾结石；前列腺钙化灶；腹腔盆腔积液。

1.27患者有大量腹腔积液，行腹腔置管引流，腹水常规示黄色，混浊，Rivalta试验弱阳性，细胞总数79483.5*10^6/L，白细胞74712.5*10^6/L，中性粒细胞38%，淋巴细胞62%，红细胞4771*10^6/L；腹水抗酸染色、细菌培养阴性。1.26-1.28每日放腹水1000ml，后腹胀症状有所缓解，但仍有腹泻及喘息不适。

1.27市中西医结合医院病理诊断：(腹膜)符合弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心来源。免疫组化：CD20(+)，CD10(+)，Mum-1(+)，C-myc(+约85%)，Bcl-6(+约70%)，Vimentin(弱+)，Ki67(+约90%)，CD3(T细胞+)，EBV-，LMP(-)，CK广(-)，SYN(-)，Bcl-2(-)。FISH：检测到MYC基因分离重排，未检测到BCL-2、BCL-6基因分离重排。

1.28骨髓细胞学；未见淋巴细胞明显增多。骨髓流式：未见明显异常免疫表型证据。骨髓病理：未见淋巴细胞增多，

1.29超声示：双侧颌下区、颈总动脉旁均可见淋巴结(右侧较大约11x5mm,左侧较大约11x5mm)；双侧腋下可见淋巴结(右侧较大约18x7mm,左侧较大约14x5mm)；双侧腹股沟区可见淋巴结(右侧较大约10x4mm,左侧较大约10x4mm)。IV期B组。

1.30于市中心医院予以第1周期R-COP方案治疗(汉利康600mg d0+环磷酰胺0.8g d1+长春地辛4mg dl+泼尼松100mg d1-5)，配合引流腹腔积液，腹腔积液流式：可见约95.67% CD5-CD10+异常B淋巴细胞；复查腹腔彩超：大网膜增厚，腹腔未见明显液性回声，拔出引流管。患者腹泻、腹胀等症状明显好转，结合腹腔积液流式，腹腔积液为癌性腹水且生化示白蛋白低于30g/L，予白蛋白治疗。

2.22予以第2周期R-COP方案治疗，剂量同前。心脏超声：心脏结构未见明显异常；左室舒张功能减低，射血分数56%。超声示：左肾囊肿；前列腺体积增大；大网膜增厚；大网膜内结节；双骼窝、网膜囊内、盆腔及直肠前陷窝均未见明显液性回声；右侧腹大网膜增厚，厚约28mm，内可见低回声结节，较大者32x16mm右侧股、双侧腘、胫后动脉硬化并部分斑块形成，右侧股浅、腘、胫后静脉血栓形成，于2.24行下腔静脉滤器置入术。

3.10市中心医院行PET/CT：腹膜后腹主动脉及下腔静脉周围、肠系膜间见多发淋巴结影，边界见多发软组织密度肿物影(SUVmax31.3)，考虑淋巴瘤；右肺下叶小结节未伴高代谢；左侧肾上腺小结节伴高代谢(大小约0.8*0.6cm,SUVmax6.1)、左侧胸膜增厚伴高代谢(SUVmax5.2)，建议密切随诊除外淋巴瘤浸润；咽喉部高代谢，考虑炎性或生理性摄取；甲状腺双叶体积狭小伴高代谢，建议结合甲功及超声；双肺支气管扩张、支气管炎；升主动脉及气管右侧低密度影未伴高代谢，考虑心包上瘾窝囊肿；冠状动脉多发钙化；下腔静脉支架植入术后改变；左肾囊肿；左肾结石；肝右叶钙化灶；前列腺钙化灶；胸、腰椎侧弯，脊柱骨退行性病变；老年性脑改变。提示原发淋巴结仍高代谢，考虑治疗效果欠佳，于3.11予以第3周期R-COP方案治疗。

4.6予以第4周期R-CHOP方案治疗。

4.29超声示：双侧腋下可见数个低回声结节(右侧较大约10*3mm,左侧较大约6*2mm；双侧腹股沟区可见数个低回声结节(大者大小约17*4mm)；右侧胫前动脉管径细，右侧股静脉远段至胫后静脉上段血栓形成；右侧小腿肌间静脉血栓形成；右侧小腿中下段皮下浅静脉血栓形成。

4.30行CT：支气管炎；双肺支气管局部轻度扩张；左肺胸膜下散在斑片影，建议治疗后复查；纵隔囊肿，冠脉钙化；腹膜弥漫增厚伴多发软组织肿块，部分肠管壁弥漫增厚，符合淋巴瘤，膀胱可疑受累；双肾囊肿；左肾结石，左肾小结节，肾癌？建议MRI检查；腹盆腔内渗出及积液；前列腺钙化灶；下腔静脉滤器。

5.5予以第5周期R-EPOCH方案治疗。

5.11北京高子芬病理会诊：(腹膜)侵袭性B细胞淋巴瘤，高度可疑Burkitt淋巴瘤。原单位免疫组化：Bcl-2(-)，Bcl-6(+)，CD3(-)，CD10(+)，CD20(95%+)，CK(-)，C-myc(80%+)，EBV-LMP(-)，Ki67(95%+)，MUM1(+)，SYN(-)，Vimentin(NS)。

疑问

1、根据患者的最新评估结果，请主任做出疗效评价。

2、请主任出具下一步具体的治疗方案，因患者年纪较大，如何选择治疗方案？关于剂量如何调整？

3、伯基特的中枢预防，年纪大的患者建议如何做？

4、什么情况下考虑CAR-T等治疗？或有哪些靶向药物可以服用？

5、该患者预后如何？

6、能否到主任科室治疗？如果可以，大概什么时候过去？

答复

1、根据病理特点及临床侵袭性，高度考虑患者为Burkitt淋巴瘤，有条件建议二代测序以协助明确诊断及基因突变性质，寻找靶向用药。

2、患者前后无可对比的检查（影像学）根据B超和CT检查结果，有粘膜，肠道等新发病灶，应考虑PD。

3、R-EPOCH,HyperCVAD,B方案，LMB89方案，均是Burkitt治疗方案，患者年龄较大，可减量或低剂量，高频次等策略。

4、如化疗效果不好，可在肿瘤负荷较低时CART治疗。

5、无二代测序结果情况下，只能实验性用靶向药物，如BTKi+维奈托克等，测序结果出来后针对性用药。

6、如来三院治疗，需现在约床，一周到10天之后可能有床。

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