代问诊于2021年8月19日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，47岁 2021.3无明显诱因出现颈部肿块。 3.4行CT：左侧颈部多发占位病变，大者约5.1*2.3cm，考虑多为肿大的淋巴结；双侧颈部多发较小的淋巴结，较大短径约8mm，建议追观复查；右侧上颌窦病变，考虑炎症可能性大，建议结合临床 2021.3.5医院病理诊断：(颈部)符合CD20阳性的弥漫大B细胞性非霍奇金细胞淋巴瘤(生发中心亚型)，因部分区域Ki67指数高达95%，且FISH检测MYC基因发生断裂，考虑部分区域为伯基特淋巴瘤。免疫组化：CD20、CD79a及PAX5(++)，CD3、CD5及CD7(灶+)，Ki67(80%+)，CD21及CD23(个别+)，Bcl-2(10%+)，Bcl-6(40%+)，CD56(-)，MUM1(30%弱+)，CD10(80%+)，CyclinD1(个别+)，CD30(-)，EBER(-)，PD-1(-)，PD-L1(CPS:30)，TiA-1(个别+)，TDT(-)，c-Myc(80%+)，CD4及CD8(部分+)，部分区域Ki67(80%-95%+)。FISH：BCL2、BCL6未发生断裂，结果为阴性，MYC基因发生断裂、结果为阳性，B淋巴细胞基因克隆性重排(一代测序)阳性。 3.11医院行PET/CT：左颈部糖代谢增高团片影，局部可见积气，符合恶性肿瘤活检术后改变；颈3椎体左侧部(大小约12.9*10mm,SUVmax6.6)、左侧肱骨干多发糖代谢增高影(SUVmax21.53)，考虑肿瘤转移或浸润；左侧肾上腺增粗，局部呈糖代谢增高结节灶影(大小约6.9*11.6mm,SUVmax7.48)，考虑肿瘤转移或浸润可能性大；双侧颈部(IIB区)、左侧颈部(VA区)糖代谢稍高淋巴结(大者直径约9*14mm,SUVmax4.48)，考虑反应性增生可能性大；左肺上叶尖部胸膜下及下叶前基底段、右肺上叶后段、右肺下叶后基底段多发糖代谢无增高的微小实性结节灶(大小约4*3mm)，考虑良性结节灶可能性大；甲状腺多发类圆形稍低密度影(大小约6*7mm,SUVmax1.01)，考虑结节性甲状腺肿可能性大，建议结合临床和超声；额窦、筛窦及右侧上颌窦炎症；脊柱退变。 3.12骨髓细胞学：增生活跃，G/E=2.7:1；粒系各阶段形态无明显异常，嗜酸性粒细胞占2.5%；红系以中晚红为主，形态、比例无明显异常，成熟红细胞无明显形态异常；淋巴细胞占3%；全片巨核及血小板分布可；分类不明细胞占2%，胞体偏大、泡浆量少、深蓝、无颗粒、胞核染色质较细致，偏向淋巴瘤。 3.12医院予以第1周期R-CHOP方案(美罗华800mg d1+多柔比星脂质体40mg d2+长春新碱2mg d2+环磷酰胺1.56g d2+泼尼松片100mg d2-6)治疗。 4.5予以第2周期R+CODOX-M方案(美罗华 800mg d1+环磷酰胺1.68 d2、0.4g d3-6+长春新碱2mq d2、d8+多柔比星脂质体40mg d2+甲泼尼龙120mg d2-8+甲氨蝶呤8mg d11)治疗。4.8予以腰穿鞘注(阿糖胞苷50 mg+甲氨蝶呤10 mg+地塞米松10 mg)。脑脊液蛋白490 mg/l；脑脊液常规：细胞总数0×10^6/L，白细胞数0×10^6/L；潘氏阳性，提示大致正常。化疗后出现咽喉部疼痛、口腔溃疡、低热，加左氧氟沙星500mg抗感染治疗，足部皮肤改变，皮肤活检可见真菌菌丝。 5.9查血示：CRP 28.11 mg/l，血沉113 mm/h，降钙素原0.113 ng/ml。肺部CT：双肺多发结节同前，LU-RADS 2类，建议年度复查；纵隔内多个小淋巴结同前，请结合临床。由于患者MYC基因阳性，化疗过程中出现淋巴结明显增大，提示肿瘤增殖活快，恶性程度较高，可参考伯基特淋巴瘤化疗方案，增加化疗强度，遂调整化疗方案。 5.10予以第3周期R+IVAC方案(利妥昔单抗800mg d1+异环磷酰胺3g d2-6+依托泊苷 120mg d2-6+阿糖胞苷8g d2-3)治疗，并于5.24行腰穿鞘注，脑脊液生化：葡萄糖3.44 mmol/l，氯化物122.1 mmol/l，蛋白403 mg/l。脑脊液常规：无色透明，潘氏阳性。化疗期间偶有发热，加用盐酸左氧氟沙星抗感染治疗后好转。 6.17予以第4周期CODOX-M-R方案。化疗期间骨髓抑制，反复发热，先后予以美罗培南、替考拉宁、亚胺培南、两性霉素B抗感染治疗后好转，复查血象：白细胞计数2.84×10^9/L，血红蛋白64 g/L，红细胞计数2.09×10^12/L，血小板计数208×10^9/L，中性粒细胞比值57.8%。 8.3医院行PET/CT：原左侧颈部多发糖代谢异常增高团片状影，现较前明显减少、缩小、糖代谢减低，现颈部II区见少许糖代谢轻度增高的小淋巴结(短径约5mm,SUVmax2.1)，考虑淋巴瘤治疗后较前明显好转；原左侧肱骨干多发糖代谢增高影现已消失；原T3椎体左侧糖代谢增高的稍低密度灶(SUVmax7.4)，现基本同前，考虑淋巴瘤浸润治疗后较前好转；原左侧肾上腺糖代谢增高的结节样增粗，现已基本消失；肝多发囊肿基本同前；双肺多发糖代谢无增高的微小实性结节灶基本同前，考虑良性结节可能性大；甲状腺右叶背面糖代谢无增高的低密度结节，性质待定，建议结合临床和超声；额窦、筛窦及右侧上颌窦炎症；脊柱退变。(纵膈血池SUVmax2.97,肝脏血池SUVmax4.61) 8.4予以升白针*6天后未达到采干要求，8.10予以第5周期R-CHOPE方案。 主治建议此次化疗后休息5天再进行采干，下次入院进行自体移植，移植后巩固2个疗程结疗。
疑问 1、根据患者的病理诊断，是否需要完善二代测序等其它基因检测？患者属于低危还是高危？ 2、根据患者4疗后的评估结果，请主任做出疗效评价。 3、目前未完全缓解的情况下进行移植的效果如何？若不移植，再行化疗的效果可能如何？ 4、如暂不移植还可以选择哪些治疗方案？请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范。 5、若自体移植后复发，是否只能考虑异基因移植或CAR-T治疗？效果如何？风险如何？ 6、此患者预后如何？
答复 1、患者病理C-MYC80%，部分区域Ki67(95%),伴MYC基因断裂，因此病理报部分区域为伯基特，建议二代测序①协助判断是否为伯基特。②是否伴有其他不良预后，从患者肿瘤的生长速度，具备了伯基特淋巴瘤的侵袭特点，但对化疗的敏感性不好，经典伯基特，因此需排除其他预后不良基因，（二代测序用初诊时病理标本，不要用骨髓或外周血样本） 2、8.3日PET/CT评效，因没有具体SUV值无法评效，除T3椎体；SUV值7.4外，其余部位似达代谢缓解①Deauville评分≤3份为MCR，请参照PET/CT诊断医生的评分。②请他们对T3椎体的低密度灶给出意见，必要时局部MRI检查。③复查骨髓；形态，流式，IGH重排以明确是否达完全缓解。 3、Burkitt淋巴瘤及高级别DLBCL均属于高侵袭性淋巴瘤，患者病变累及骨髓，肾上腺，及多部位淋巴结，现高剂量化疗4周期，T3椎体仍有高代谢灶（如不能排除肿瘤，则为PR）难以归类到低危组，建议完善二代测序，进一步协助判断预后。 4、伯基特淋巴瘤一般用R-CODOX-M/IVACE或LMB89方案，一般高剂量4个周期，患者采干成功后可以完成IVAC方案再移植（仅为建议，具有遵从主管大夫意见） 5、如T3椎体不能除外肿瘤，建议移植+CART，或根据测序结果决定，如是否有P53突变等，帮助决定治疗策略，及维持靶向药。
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发表于 2022-1-27 12:17:05
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