女性，61岁，弥漫大B淋巴瘤结疗八年后疑复发病例分析

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代问诊于2021年7月23日 北京医院 刘辉 门诊
病史

女性，61岁

2013.2因颈部淋巴结肿大，入院检查。CT示：支气管炎；轻度肺气肿；两肺及纵隔未见明显转移性病变。MRI示：双颈部、腹膜后广泛肿大淋巴结，部分融合；腭扁桃体明显肿大；左侧胸腔可见少量积液。

2013.3.5市第一人民医院病理诊断：(左颈部)符合非霍奇金弥漫大B细胞性淋巴瘤，非生发中心样来源亚型( non-GCB)。免疫组化：CD20(+)、PAX-5(+)、bcl-2(+)、CD30(+)、CD15散在(+)、余CD3、CD5、CD23、CD21、CD10、BCL-6、EMA、ALK、PCK均(-)，Ki-67阳性率>90%。诊断为III期A组。

2013.3.18北京周小鸽病理会诊：(左颈)淋巴结非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心型。襄阳市第一人民医院免疫组化：CD21、CD23阴性，未见FDC网，CD20、PAX-5、Bcl-2阳性，CD30部分细胞阳性，CD3、CD5、CD10、Bcl-6阴性，Ki67阳性细胞大于50%。北京友谊医院免疫组化：CD20、Bcl-6、Mum-1阳性，CD5、CD10阴性，Ki67阳性细胞大于50%。

2013.3-2013.9予以8周期R-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d1+阿霉素60mg d2+环磷酰胺1000mg d2+长春新碱2mg d2+强的松100mg d2-6)治疗。

2013.10.6行MRI：咽部、双颈部淋巴结无明显肿大；腭扁桃体无明显肿大；甲状腺右侧叶小囊性病灶仍存在；左肾静脉至腹主动脉分叉处以上水平腹膜后可见肿大淋巴结，较前范围有所缩小；未见腹水。

2013.10.7行CT：两肺纹理增多；左肺泡性肺气肿；右侧胸膜轻度增厚粘连；肺动脉干及右肺动脉增粗；心影略增大；右侧甲状腺类圆形低密度影；左侧膈肌升高，胃、膈肌间肠管状影；盆腔未见明显转移性病变。

2013.10.15行腹膜后转移淋巴结三维适型放疗.

2013.11.12行MRI：鼻咽部、双颈部淋巴结无明显肿大；腭扁桃体无明显肿大；甲状腺右侧叶小囊性病灶同前；腹膜后可见肿大淋巴结，较前变化不明显；未见腹水。

2013.12.19行鼻咽部淋巴引流区三维适型放疗，剂量为DT3600cGy/18f。

2018.7.23医院行PET/CT：左侧颌下小淋巴结显影，腹膜后小淋巴结稍增多，代谢无明显增高，考虑淋巴瘤治疗后活性明显受抑；腰椎退行性变。

2021.7.6市第一人民医院行CT：左肾前缘异常密度影，淋巴瘤肾浸润不除外；颈部未见明显肿大淋巴结；右肺下叶基底段结节基本同前；盆腔少许积液；骶管小囊肿同前；腰椎多发椎体骨质信号异常，建议进一步MR检查。

2021.7.7一医院行ECT：胸骨、胸椎第6椎体骨代谢活跃。

2021.7.11市第一人民医院行MR：胸1、2、4椎体压缩性骨折？胸11、12椎体前缘、腰1、2、3椎体前相对角骨髓水肿，首先考虑退行性变，鉴别淋巴瘤浸润，追踪复查。

2021.7.15市中心医院行PET/CT：第2、3、5胸椎椎体压缩变扁，以第5胸椎为著，糖代谢轻度增高(SUVmax3.5)，多考虑为陈旧性压缩性骨折；第11、12胸椎及腰椎骨质增生，糖代谢未见异常增高，多考虑为退行性变；右侧声带区糖代谢轻度增高(SUVmax5.4)，多考虑为炎性病变或生理性摄取；左肺肺大泡:右肺下叶炎性小结节可能，建议随诊复查；主动脉及其分支管壁稍钙化斑块；双侧臀部皮下钙化灶；盆腔少量积液；双侧基底节区少许腔隙性脑梗塞；双侧肩关节周围软组织炎性病变(SUVmax5.7)。(纵隔血池SUVmax3.2,肝脏血池SUVmax4.0)

2021.7.16市中心医院行MR：胸2、3、5椎体及腰1-5椎体异常信号，考虑淋巴瘤浸润，注意复查；胸腰椎退行性变；腰5/骶1椎间盘突出，椎管狭窄；骶管囊肿。

2021.7.17查血示：白细胞3.07，中性粒细胞1.74，血红蛋白96。

2021.7.19胸椎骨髓细胞学及流式未见异常；骨密度检查示低骨量。

基本情况：背部（肩胛骨中间的地方）早几年就一直陆陆续续的痛感了，但一直以为是老年病（比如肌肉拉伤、颈椎病等），而且定期复检也没有反应这方面的问题，所以这没在意；2021年5月疼痛变得比较明显，当时以为是出去旅游外加上用划船机和干家务累着了，后来陆续有好转；5月份的时候是晚上睡觉都有点疼的睡不着，必须贴膏药才行；上周开始是只有举手、受力才疼，目前是只有非常受力才疼，感觉疼痛在逐渐减轻。目前主治建议1. 椎体活检；2. 一月后复查腰椎MRI。

疑问

1、根据患者目前的复查结果，是否可判断为复发？是否建议做病理以明确？椎体活检难度是否比较大？有无可能难以取到病灶？或还需要加做哪些检查？

2、如活检证实为原疾病复发，有哪些治疗方案可以选择？有无口服靶向药物可以加用？

3、之前做过放疗的部位是否可以二次放疗？什么情况下进行？

4、根据患者年龄等因素，疾病达到完全缓解后是否建议做自体移植巩固？如暂不衔接移植，是否可用其它药物进行维持治疗？建议维持多久？

5、如暂时不考虑复发，是否可以进入随访阶段？复查有哪些注意事项？

答复

1、根据患者目前的复查结果，不能判断为复发,PET-CT判断疾病状态较为准确，椎体部位SUV值没有超过肝脏，可以观察，定期复查。弥漫大B细胞淋巴瘤5年后复发较少。如果复查可疑病灶增大建议活检。

2、如活检证实为原疾病复发，病人年龄61岁，如果没有严重合并症建议采用二线方案化疗，如R-GDP,缓解之后行自体造血干细胞移植，如果不接受移植可以来那度胺维持治疗2年。患者复发的可能性比较小。如果要治疗必须活检，以明确诊断，并除外第二肿瘤的可能。

3、之前做过放疗的部位一般不能二次放疗，除非第一次剂量小。这方面建议咨询放疗科医师。

4、患者可以每2-3个月复查核磁，如果核磁考虑进展复查PET验证，并依据PET结果指导活检部位。

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