代问诊于2021年7月25日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，56岁 2015.7.24医院行PET/CT：近段空肠部分肠管动脉瘤样增厚，代谢增高(SUVmax3.3-4.3)；其旁肠系膜淋巴结明显肿大，代谢增高(直径5.2cm,SUVmax3.2-4.1)，考虑淋巴瘤浸润；右侧上颌窦粘膜增厚，代谢不高，考虑副鼻窦炎；双肺上叶多发散在片状渗出及多发小结节，代谢不高；右肺下叶背段斜裂处长片状渗出伴纤维条索，代谢稍高(SUVmax1.9)；双肺门淋巴结代谢增高(短径约0.5-0.9cm,SUVmax3.0-5.4)，首先考虑炎性病变可能，建议治疗后复查除外其他性质病变；双肺多发肺大泡；左支气管与食管夹角钙化灶，代谢不高，考虑陈旧性病变；肝脏右前上叶点状钙化；脾饱满；脊柱轻度退行性变；余未见明显异常高代谢灶。 2015.8.19 医院外科行小肠肿瘤切除术+空肠造影术，病理诊断：（空肠肿块）边缘区B细胞淋巴瘤，浸润至浆膜。免疫组化：CD20 (+)，CD79a (+)，Bcl-2 (+)，MUM-1 (+/-) ， Ki67 (10%+)，CD3 (-)，CD43 (-)，CyclinD1 (-)，Bcl-6 (-)，CD5 (-)，CD10 (-)，CD23 (滤泡树突细胞+)。术后观察随访至今，未作放化疗。 2015.9.9 病理会诊：(空肠)粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。免疫组化：CD20+, CD43+, PAX5+, CD3-, CD23-, CyclinD1-, Ki-67+1%。 2015.9.24 胸部增强CT：两肺散在微小结节及肺大泡；肠系膜脂肪间隙及腹膜后小淋巴结影。 2015.9.25行CT：两肺散在炎症可能；两肺散在微小结节及肺大泡；肠系膜脂肪间隙及腹膜后小淋巴结影，随访。 2016.6.13医院行CT：两肺感染性病变，大者直径约22mm；右肺门外侧条片状软组织影，抗炎后密切随访；肺气肿；肺大泡。 2016.10胸部CT示：发现两肺多发斑点影，结节影，右肺软组织影伴结节，肺大泡，诊断为间质性肺炎、NTM感染可能，目前仍未能确定病因。 2017.4.2医院行CT：两肺多发慢性感染性病变，较大者长径约23mm；右肺门外侧条片软组织影(节段性不张可能)，肺气肿及多发肺大泡，总体较前2016.10.17相仿。 (2015.9-2020.6每半年在附属肿瘤医院复查腹部增强CT、B超、 抽血化验，在中山医院复查胸部CT，无明显异常，一直随访。 期间体重无明显变化，无不适症状。) 2020.6.15增强CT：胃大弯旁肿大淋巴结，十指肠壁可疑结节，继续随访；两肺多发慢性感染性病变，较大者长径约29mm；右肺门外侧条片软组织影(节段性不张可能)，肺气肿及多发肺大泡，总体较前2019.11.18相仿。超声示：脾脏大小约116*46mm，余未见明显异常血流信号。 2020.11.3增强CT：胃大弯旁肿大淋巴结，同前相仿，十二指肠壁可疑结节较前不明显，继续随访。超声示：脾脏大小正常；肝右叶钙化灶。 2020.11.30 人民医院的胃镜示：胃体下段前壁可见大小1.8cm片状粘膜不规则隆起性病变，慢性萎缩性胃炎(C1级)；病理诊断：粘膜浅层组织慢性炎。 此时偶尔出现饭后胃部不适感，未进行药物治疗。 2021.5.24医院CT：两肺多发慢性感染性病变，较大者长径约27mm；右肺门外侧条片软组织影(节段性不张可能)，肺气肿及多发肺大泡，总体较前2020.06.15片相仿。肺功能正常。超声示：肝脏回声稍粗，分布尚均匀；脾脏稍增大，回声分布均匀；余未见明显异常血流信号。 2021.5.24查血示：淋巴细胞计数0.8*10^9/L，β2-微球蛋白2.88 mg/L。 2021.5.25 胃镜示：提示胃大弯侧散在多发隆起糜烂灶，大小约0.5-1.0cm不等， 下部大弯侧活检6块。 2021.5.26行CT：胃大弯旁肿大淋巴结较前略增大，肠系膜脂肪间隙及腹膜后淋巴结同前相仿。 2021.6.4病理诊断：(胃体)粘膜相关淋巴组织(MALT)结外边缘区淋巴瘤。免疫组化：CD20+, CD79a+, CD10-, Bcl-6-, Bcl-2+, MNDA+, cyclinD1-, CD21 +, CD3-, CD5-, CD43+， Ki-67+(约1-2%) ；上皮细胞AE1/AE3+。 2021.7.6 县人民医院测了碳14吹气检查，结果提示c=0。 2021.7.13 行PET/CT：胃体部FDG代谢轻度增高(SUVmax1.9)；左侧横膈前组及胃周淋巴结受侵(SUVmax4.7)；两肺多发斑片结节样影伴FDG代谢增高(SUVmax3.6)，两肺门淋巴结受侵(SUVmax8.6)？横结肠局部FDG代谢增高(SUVmax5.6)，浸润待排。 患者近2年来体重下降3斤左右，皮肤有时瘙痒，像湿疹，未对症处理，无盗汗发热现象，无结核病史。
疑问 1、根据患者的影像学结果，请问主任分期如何判断？是否有转化的可能？ 2、目前只做了胃部的活检，肺部和结肠部位是否还要活检？是否存在肺门淋巴结和胃部病理不一 致的情况？肺部炎症的可能性是否大？ 3、是否还需要补充二代测序等其它检查？ 4、目前是否达到治疗指征？请主任出具具体的治疗方案和用药规范；建议做几周期治疗后再行PET/CT和胃镜随访？肺大泡是否会影响治疗效果或增加肺部毒性？ 5、此患者预后如何？
答复 1、目前病理未显示大细胞转化。 2、完善检查后分期，①肺门淋巴结穿刺（支气管镜）如无法穿刺，肺泡灌洗液；病理，流式，IGH重排。② 骨穿+活检（同上），如以上任一部位有肿瘤累及，临床分期则为Ⅳ期，如无累及③查十二指肠及结肠病理。 3、其他部位均无肿瘤累及，可先抗HP2周期，并观察胃及胃周淋巴结，腹腔淋巴结变化（无论HP是否阴性）。 4、患者为复发病例，如抗HP无效，可考虑化疗，如其他部位有累及，化疗。 5、化疗一线多为R-CHOP，如效果不好，可换R-GDP等，二疗后PET/CT，胃镜复查。 6、如有病理标本，最好二代测序及染色体检查。
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发表于 2021-12-8 12:06:40
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