求助分析16岁伯基特治疗方案

ss要健康

患者今年16周岁，男。

1. 化疗过程：

① 2020.12.12—2021.2.10，因右侧腹痛难忍在浙医二院治疗，经穿刺活检、免疫组化、PET-CT,确定弥漫大B细胞性淋巴瘤，先后经泽布替尼+R-CHOP方案化疗（一疗）※、泽布替尼+R-DHAP方案（二疗）※、行双侧经尿道输尿管支架置入手术。泽布替尼+西达苯胺+R-ICE方案（三疗）※，3疗之后，效果欠佳。

②2021.2.15 出现腹痛后，止疼药维持并于2021.2.18 入北京博仁医院治疗。经完善初发病时病理会诊（高子芬教授），明确诊断为博基特淋巴瘤，结合PET-CT及骨穿、腰穿检查结果，明确分期为3期，CNS-1(伴腹腔广泛受累)。此时大网膜73*46*11mm，腹膜、膀胱后93*93*81mm,右侧回盲部48*48*45mm。

2021.2.18—2021.4.18先后经行R-COPADM1方案(博仁一疗)※、行双侧输尿管支架摘除手术、R-COPADM2方案（博仁二疗）※、R-COPADM2方案（博仁二疗）※、R-CYVE1+HDMTX方案（博仁三疗+四疗）※、R-CYVE2-M1方案（博仁五疗）※，其中一疗后，大网膜42*30*8mm，较2.18缩小72.7%，腹膜、膀胱后61*42*30mm,缩小89%，右侧回盲部22*20*14mm,缩小94%。提示主要瘤灶较化疗前明显好转。二疗后，大网膜病灶消失，腹膜、膀胱后仍61*42*30mm，右侧回盲部22*20*11mm，与前相仿。三疗、四疗后，右侧回盲部22*20*11mm，仍与前相仿，其余消失。五疗后，右侧回盲部病灶较中期评估存在增大趋势，且右侧骼血管旁小结节7*11*11mm，膀胱左后方结节9*6*6mm。

2. CART过程：

①经对右侧回盲部再次穿刺活检，提示肿瘤组织很好的表达CD19（90%+）、CD20（90%+）、CD22（90%+）、CD38（90%+）。2021.6.1 超声影像显示右侧回盲部28*23*20mm，增大，仍有活性。

于2021.6.10 在博仁回输鼠源CD19-CART细胞2.0*106治疗（预处理为FC+阿糖胞苷+VP16）。d5才开始发热，d11开始出现转氨酶及胆红素明显升高，中途核磁影像显示右侧回盲部缩小，且活性减低。后监测转氨酶及胆红素均处于上升趋势，上腹部核磁提示肝实质性损伤，综合考虑为CRS反应引起，持续保肝后肝功损害仍达4级。经使用激素及丙球，2021.7.8 MRI评估提示原瘤灶消失达CR。后肝功指标再次升高，再次激素后肝功指标稳步下降。2021.7.27 即day46,复查影像学，持续CR。

2021.8.7 即day60，超声影像：回盲部未复发，但右侧骼血管旁、膀胱右后方出现新病灶，复发。且流式未监测到CART数。2021.8.17 核磁影像显示新增共3处：右侧骼血管旁21*25*26mm，还有膀胱右后方19*20*24mm，膀胱深方21*18*16mm,边界不清，向膀胱凸起。对比8.7活性增大。

②2021.8.18 在博仁回输人源CD19\CD22双靶CART细胞1.1*106（8.13FC预处理方案）。从无发烧。8.28日超声显示右侧骼血管旁36*31*25mm，还有膀胱右后方41*28*32mm，膀胱深方35*37*25mm，全部进展。

③2021.9.2入上海儿童医学中心住院。

2021.9.8 增强CT 影像：盆腔内与右侧骼腰肌分界不清，95.1*64.1*71.6mm。膀胱左后方71.2*63*37.1mm。

2021.9.10行手术切除，减负荷。

2021.9.20 CD19/CD22双靶CART细胞4.0*106治疗。3日后CRS反应剧烈。

2021.10.14 右侧骼腰肌65.1*66.8*115.5，直肠前方与膀胱分界不清63.5*76.4*94.1mm。

2021.11.22 CT结果：膀胱右侧壁见不均匀低回声包块：84*48*86mm,与膀胱壁分界不清，形态不规则，部分呈结节样改变，CDFI周边可见血流信号；包块向右延伸至右侧腰大肌及骼腰肌区域，范围约122*52*49mm，边界不清，形态不规则，CDFI可见血流信号；膀胱后方直肠前方另见范围约89*66*99mm的不均匀低回声包块，形态欠规则，边界欠清，CDFI周边可见血流信号，与膀胱关系密切。

④为准备再次CART，先想办法降负荷，于是在上儿采取改良版不知名化疗方案：

2021.11.25 甲泼尼龙针早晚各40mg，维耐克拉2片。

2021.11.26 甲泼尼龙针早晚各40mg,长春瑞10mg,维耐克拉4片。

2021.11.27甲泼尼龙针早晚各40mg,吉西他滨10mg,维耐克拉4片。

2021.11.28 甲泼尼龙针早晚各40mg,奥沙利铂50mg,维耐克拉6片。

2021.11.29 甲泼尼龙针早晚各40mg,异环磷酰胺1g*4袋（白天中午开始连续48h）,维耐克拉6片。

2021.11.30 甲泼尼龙针早晚各40mg,异环磷酰胺（接昨日）,维耐克拉4片。

2021.12.1 异环磷酰胺（中午结束了48h）。

2021.12.2中午做增强CT。显示瘤灶有所缩小，但不是很多。

接下来异体CART（因为怕他自己的T细胞一下子长不出来，这也是桥接用）和自体CART两手准备。同时想办法负荷能够将下来。

请教各位，@橙色雨丝老师，@橙色雨丝 帮忙分析接下来的路径所在。感激不尽。

1. 因为之前在浙二和博仁的化疗，将几乎的药都用遍了，患者P53(90%),这次改良版的方案已尽力避开之前用过的药，不知这个配比是否合理？或者还有更好的配比方案吗？

2. 如果继续化疗效果不佳，采取溶瘤病毒方式降负荷可否?

3. 我在网上看到，将溶瘤病毒放进CART细胞里，来溶解实体瘤并同时发挥CART的功效的技术在我国哪里有临床试验呢？

宋张甲

现在唯一要做的是全力治疗，可以到天津血研所求救。愿小朋友早日康复！

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ss要健康

顺心如意 发表于 2021-12-02 22:58
浙二水平这么差啊，居然没有一开始就做FISH，一开始就知道是伯基特了就不会这样难了，好可惜，希望弟弟能治好

浙二做了fish的，做出来医生却看不懂，我们当时自己也不懂，也比较相信浙二，加上当时压迫痛，很痛，在那种巨痛下病人不方便出行，所以也没有想到要换到外地更好的医院，直到方案一直无效，我发帖后橙色雨丝老师仅凭免疫组化结果就告诉我应该是被误诊了，我们才到博仁去，结果本身tp53就不好，又被浙二治的更耐药了，所以后来博仁化疗没有CR。谢谢。同加油！

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宋张甲

为什么要不停换方案？

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ss要健康

宋张甲 发表于 2021-12-02 21:09
为什么要不停换方案？

浙二时，用错方案了，因为浙二给我们病理都诊断错了呀，是伯基特却给我们误诊成了弥漫大B。
博仁时，方案都对的，博仁一共5疗下来是一套标准的伯基特方案，只是我们耐药了，所以最后还有一点残留没有办法化掉。
现在化是为了减负荷桥接CART。

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顺心如意

ss要健康 发表于 2021-12-02 22:04
浙二时，用错方案了，因为浙二给我们病理都诊断错了呀，是伯基特却给我们误诊成了弥漫大B。
博仁时，方案都对的，博仁一共5疗下来是一套标准的伯基特方案，只是我们耐药了，所以最后还有一点残留没有办法化掉。
现在化是为了减负荷桥接CART。

浙二水平这么差啊，居然没有一开始就做FISH，一开始就知道是伯基特了就不会这样难了，好可惜，希望弟弟能治好

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顺心如意

ss要健康 发表于 2021-12-02 22:04
浙二时，用错方案了，因为浙二给我们病理都诊断错了呀，是伯基特却给我们误诊成了弥漫大B。
博仁时，方案都对的，博仁一共5疗下来是一套标准的伯基特方案，只是我们耐药了，所以最后还有一点残留没有办法化掉。
现在化是为了减负荷桥接CART。

现在是卡替后肿瘤有缩小，会不会后面cart还会持续战斗，如果这样的话，cart应该会有效果的

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ss要健康

顺心如意 发表于 2021-12-02 23:08
现在是卡替后肿瘤有缩小，会不会后面cart还会持续战斗，如果这样的话，cart应该会有效果的

没有，要重新做了

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顺心如意

ss要健康 发表于 2021-12-02 23:08
浙二做了fish的，做出来医生却看不懂，我们当时自己也不懂，也比较相信浙二，加上当时压迫痛，很痛，在那种巨痛下病人不方便出行，所以也没有想到要换到外地更好的医院，直到方案一直无效，我发帖后橙色雨丝老师仅凭免疫组化结果就告诉我应该是被误诊了，我们才到博仁去，结果本身tp53就不好，又被浙二治的更耐药了，所以后来博仁化疗没有CR。谢谢。同加油！

你是不是没进伯基特群里?还有个群叫做移植卡替群，群里都是做卡替和移植的，你可以去问问

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sxzhuzhy

浙二这么差劲

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在路上奔跑30

浙二这种搞错了病理要赔偿吗？

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ss要健康

顺心如意 发表于 2021-12-02 23:18
你是不是没进伯基特群里?还有个群叫做移植卡替群，群里都是做卡替和移植的，你可以去问问

这些群都有的。

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ss要健康

在路上奔跑30 发表于 2021-12-03 07:36
浙二这种搞错了病理要赔偿吗？

暂时没有空和精力追究赔偿。

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ss要健康

宋张甲 发表于 2021-12-03 08:14
现在唯一要做的是全力治疗，可以到天津血研所求救。愿小朋友早日康复！

是的，情况比较危急，除非确认好充分的比较优势，以及过去用什么方法，不然也不敢轻易转院。上儿这边的医生和技术也非常好，只是我们的情况实在是有点复杂。所以希望大家多提提建设性建议。

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wanghui8477

上海儿童医学中心了解过了吗，当面找过李本尚主任了吗？儿童群里很多在上儿卡替成功的

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ss要健康

wanghui8477 发表于 2021-12-03 09:05
上海儿童医学中心了解过了吗，当面找过李本尚主任了吗？儿童群里很多在上儿卡替成功的

嗯，9月2日就就去上儿了，帖子里面也写了。是李主任给我们治疗。

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橙色雨丝

复发难治的伯基特淋巴瘤实在是太难了，这是我在ASH2021上找到的加拿大的一项研究，中位生存期只有3.2个月，两年总生存率只有17.2%，到了这个阶段已经没有人知道应该怎么治疗才是最佳，都是各种药物和方法来尝试，可以理解现在把Bcl-2抑制剂维奈克拉也用上了，可是众所周知伯基特是Bcl-2阴性的疾病，而且与AML不一样的是伯基特淋巴瘤的肿瘤细胞对抗凋亡蛋白没有依赖性，所以维奈克拉不大可能有用。如果异体CAR-T可以做，那就做吧，还有一条路径是自体造血干细胞移植贯续异体造血干细胞移植，这是最强的招数了。

ss要健康

橙色雨丝 发表于 2021-12-03 15:43
复发难治的伯基特淋巴瘤实在是太难了，这是我在ASH2021上找到的加拿大的一项研究，中位生存期只有3.2个月，两年总生存率只有17.2%，到了这个阶段已经没有人知道应该怎么治疗才是最佳，都是各种药物和方法来尝试，可以理解现在把Bcl-2抑制剂维奈克拉也用上了，可是众所周知伯基特是Bcl-2阴性的疾病，而且与AML不一样的是伯基特淋巴瘤的肿瘤细胞对抗凋亡蛋白没有依赖性，所以维奈克拉不大可能有用。如果异体CAR-T可以做，那就做吧，还有一条路径是自体造血干细胞移植贯续异体造血干细胞移植，这是最强的招数了。

谢谢雨丝老师的分析，很到位，感恩。

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幸运相伴

你孩子做的核磁影像是增强核磁还是派特核磁？

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88086陈

祝好

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