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女性,66岁,双表达弥漫大B细胞淋巴瘤二疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-11-10 11:24:20 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年8月8日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,66岁
2021.1出现不明原因发热,最高体温达39℃,多于午后发热,发热前轻微发冷,发热时感口干、全身乏力不适明显;自服药物后(具体不详)出现寒战、高热,体温达40℃,于眉山市人民医院予以头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗,病情无缓解,仍有发热不适。后于医院住院治疗,诊断为肺部感染、EB病毒感染、肝功能不全、中度贫血、低白蛋白血症、十二指肠炎、胃多发息肉、慢性非萎缩性胃炎伴痘疹、筛窦炎、蝶窦炎、上颌窦炎、卵圆孔未闭?,予哌拉西林他唑巴坦钠、更昔洛韦抗感染、保肝、护胃、退热及对症治疗,未诉发热不适后出院。
2021.1.27医院行PET/CT:全身未见确切恶性肿瘤征象;双肺钙化灶;双肺散在结节倾向炎性;纵隔及双侧肺门淋巴结伴糖代谢增高(SUVmax3.23),部分淋巴结伴钙化,倾向炎性或反应性改变;肝右叶钙化灶;脾内钙化灶;左肾囊肿;子宫术后缺如;双侧筛窦、蝶窦、上颌窦炎。
2021.3患者再次发热,最高温度39°C,伴腹泻,平均每天3-5次水样便,连续5天左右,发热多出现于午后,上午及下午偶有发热,自觉发热症状较前加重,入院检查。
4.29行CT:双肺散在钙化灶,双肺门、纵隔淋巴结钙化;左冠脉钙化;左第2肋骨前支陈旧性骨折。
5.17行MRI:脑内少许缺血灶;轻度脑萎缩;空泡蝶鞍;左侧上颌窦炎症。
5.24医院行PET/CT:颈胸腹部及右侧大腿皮下糖代谢增高淋巴结,倾向良性病变,肿瘤性病变不除外;纵隔肺门淋巴结大小、数量、糖代谢较前未见明显变化;颈部、双侧腋窝、腹部及右侧大腿皮下多发糖代谢增高淋巴结均为新发病灶(较大者位于腹主动脉旁,大小约16*13mm,SUVmax9.84);双肺结节多系炎性,双肺钙化灶;肝右叶钙化灶;脾内钙化灶;子宫术后缺如;蝶窦及左侧上颌窦炎;右侧小腿静脉曲张。
5.31医院病理诊断:(左颈部)侵袭性B细胞淋巴瘤,首先考虑弥漫大B细胞淋巴瘤,多系非生发中心。免疫组化:CD20(+)、CD79a(+)、CD19(+,p)、CD3(-)、CD5(+)、CD30(-)、CD10(-)、BCL-6(+)、MUM-1(+)、BCL-2 (+,>90%)、C-MYC(+,约70%)、CyclinD1(-)、CD23(-)、TdT(-)、P53(+,约70-80%)、PD-1(-)、Ki-67/MIB-1(+,>90%)、EBER1/2-ISH(-)。FISH:未检出c-myc、bcl-2、bcl-6基因易位。
6.1于医院予以第1周期R-CHOP方案治疗,输注利妥昔单抗后出现寒战、发热,给予琥珀酸氢化可的松处理后体温恢复正常;化疗后出现重度骨髓抑制,中性粒细胞最低0.5*10^9/L,体温38℃。
6.2医院骨髓病理:骨髓造血细胞增生尚活跃,以粒系统为主,局灶区窦内见少数B表型细胞浸润,体积中等偏大至大,CD5(弱+,少数),考虑为B细胞淋巴瘤,倾向侵袭性B细胞淋巴瘤。免疫组化:局灶区窦内淋巴细胞CD20(+)、CD3(-) 、CD5(弱+,少数)、CD10(-)、
CD23(-)、CyclinD1(-)、CD43(-)、SOX-11(-)、LEF-1(弱+,少数),约占有核细胞3%-5%,
体积中等偏大至大,呈窦性浸润;浆细胞CD138(+)、Igx(+,少数)、Ig(+,少数),约占有核细胞1%-3%。骨髓流式:查见克隆性B淋巴细胞(CD5+)。诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤,伴双表达,IV期B组,IPI评分3分,高危组。
7.1予以第2周期R-CHOP+来那度胺10mg po d1-10方案治疗,剂量同前。
治疗期间无其它不适,10余天前腿部起了带状疱疹,目前已结痂。

疑问
1、根据患者存在的不良预后(CD5+、双表达等),目前的方案是否需要调强?R-CHOP后已出现重度骨髓抑制的情况下,是否可以耐受其他方案?
2、根据二代测序结果,有无其它靶向药物可以加用?请主任出具具体的用药方案以及用药规范。建议几疗后再行PET/CT进行评估?
3、根据患者的年龄及耐受情况,之后是否建议衔接自体移植?若暂时不考虑移植,需要哪些方案做维持治疗?建议维持多久?

答复
1、患者DLBCL,non-GCB型,ⅣB期,CD5+,双表,基因分型MCD亚型,IPI>3分,BCL-2(90%),C-myc(>70%)以上均为预后不良因素。
2、骨髓造血功能能耐受情况下,建议给予调高化疗,如R-EPOCH等,患者初诊时合并感染,此时骨髓耐受功能较差,体能状态也较差,随肿瘤被控制,许多患者体能状态和骨髓造血功能逐渐恢复,因此①如患者也有类似情况,可第三疗程根据患者的耐受情况逐渐调整化疗(初使用高剂量方案时可适当减量)②如造血功能扔很脆弱,可加强靶向用药,如BTk抑制剂,血象能耐受时,可联合来那度胺(可调整剂量)如IR₂+CHOP(具体各药剂量由管床大夫根据患者情况调整,网上无法给具体用药)
3、一般2疗后,3疗前PET评估。
4、患者年龄较大,能否自体移植,需看疗效及骨髓造血功能。
5、如不移植,肿瘤较好的达到完全缓解,可用BTKi或来那度胺+美罗华维持,一般维持1-2年,如缓解不满意,可考虑CART治疗+靶向药维持。
6、中枢预防。
7、咨询结核病专家,是否给予抗痨治疗。
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