代问诊于2021年9月27日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，43岁 2017.8出现全身多关节肿痛，伴干咳。至省人民医院就诊，2017.11行PET/CT：双侧颌下(直径约1.0cm,SUVmax3.2)、双侧颈部(直径约1.7cm,SUVmax3.9)、左侧胸小肌后方(直径约1.0cm,SUVmax3.0)、右上纵膈内(直径约3.2cm,SUVmax3.4)、主动脉弓旁(直径约3.4cm,SUVmax4.3)、双肺门及双下肺门(SUVmax3.5)、左侧心膈角(直径约1.2cm,SUVmax1.9)、双侧腋窝(直径约1.0cm,SUVmax2.4)、腹膜后(高约2.7cm,SUVmax3.5)、盆腔内(直径约1.1cm,SUVmax4.5)、左侧腹股沟(直径约1.7cm,SUVmax3.4)多发淋巴结肿大，代谢稍活跃；胸骨体两侧胸壁可见多个软组织结节，代谢稍活跃(直径约1.5cm,SUVmax2.1)；脾大；全身多处骨广泛代谢增高(SUVmax3.9)；右侧胸腔少量积液；左侧胸膜稍增厚；肝左外叶增大；双肾盂小结石。行淋巴结穿刺检查无明显异常。 2017.10骨髓活检：骨髓增生基本正常，网状纤维染色为0。骨髓免疫分型：淋巴细胞约占有核细胞的4%，比例明显降低，各淋巴亚群分布大致正常；原始区域细胞约占有核细胞的0.5%，分布散在；单核细朐约占有核细胞的2%，表型成熟；粒细胞约占有核细胞的86.5%，比例明显增高，未见明显发育异常。骨髓TCR基因重排：检测到TCRA、TCRB基因重排，未检测到Ig基因重排。骨髓染色体：46，XX(20)。住院治疗3周后病情好转出院。院外口服美卓乐逐渐减量。 2018.9出现颈部包块伴轻微疼痛，行颈部淋巴结活检，2018.9.21医院病理会诊：(左颈部)考虑为滤泡T细胞淋巴瘤，侵袭性（WHO，2016修订）。免疫组化：CD20(-)，CD3(-)，CD2(+)，CD4(+,弱)，CD7(+)，CD43(+)，CD10(-)，Bcl-6(-)，PD-1(+)，CXCL13(部分+)，CD21示滤泡外FDC网，Ki-67/MIB-1(+,30%)，EBER个别(+)。基因重排：检出TCRr因重排，未检出IDH-2基因第172号密码子突变。 2018.10.9医院行PET/CT：淋巴瘤累及的组织器官包括﹔颈胸腹部多发淋巴结(大者位于右侧下位气管旁33*26mm，SUVmax7.19)、脾脏和双肺(直径3-10mm,SUVmax5.06)；鼻咽后壁黏膜(SUVmax4.33)、双侧膝关节及踝关节周围软组织糖代谢增高(SUVmax2.86)，淋巴瘤侵犯待排；左侧大腿上段后份局部皮肤糖代谢增高灶(SUVmax1.26)，尿液污染？其他？中轴骨及四肢骨近端弥漫性糖代谢增高(SUVmax4.14)，反应性改变？不排除淋巴瘤侵犯；双侧肋胸膜稍增厚；双肾小结石。诊断为滤泡T细胞淋巴瘤，侵袭性，IIIA S期。 2018.10.10骨髓穿刺：骨髓增生活跃，粒系增高占79.6%，红系19%，未查见特殊异常细胞；骨髓流式：淋巴细胞约占有核细胞的4%，以CD5阳性的T淋巴细胞为主，约占92%，其中部分细胞不表达CD3，以CD3和CD5共同设门分析，CD3阴性，CD5阳性的细胞约占T淋巴细胞的23%，表达CD2，CD4，CD7和CD25（少数阳性），不表达CD8，CD10，考虑异常T淋巴细胞来源。骨髓活检：骨髓造血细胞增生偏低下，未见确切淋巴瘤累及。 2018.10.11于医院予以第1周期CDOP方案(环磷酰胺1.2g d1+脂质体阿霉素60mg d1+长春地辛4mg d1+甲泼尼龙24mg d1-5)治疗。 2018.11.8、12.3、12.26予以第2-4周期CHOP方案(环磷酰胺1.2g d1+盐酸表柔比星110mg d1+长春地辛4mg d1+甲泼尼龙24mg d1-5)治疗。 2018.12.26增强CT：双侧颌下间隙及颈动脉鞘旁多个淋巴结显示；纵隔淋巴结增大、部分轻度强化，较大约1.4×1.0cm；腹主动脉旁淋巴结增多，部分稍增大；双肾多发结石；双肾囊肿。 2019.1.17、2.14、3.11、4.8予以第5-8周期CHOP方案治疗，剂量同前。 2019.4.11增强CT：左肺下叶小结节，直径约3mm，多系炎性；右肺中叶肺大泡；腹主动脉旁淋巴结增多，较前相仿。 2019.4-2019.11予以来那度胺10mg、服21天休10天进行维持治疗，维持期间仍有双膝关节疼痛，蹲下及起身困难等症状，稍影响正常生活，病情相对稳定。 2019.11.4复查CT：颈动脉鞘周围及颌下间隙淋巴结增多，直径约8mm，较前稍增大；左肺下叶小结节，直径约3mm，多系炎性；腹主动脉旁及肠系膜上淋巴结增多，直径约10mm，较前增多；脾脏增大。考虑复发，建议ICE方案治疗。2019.11.11、12.19于达州医院予以第1-2周期ICE方案(异环磷酰胺7.5g d2+卡铂500mg d2+VP-16 150mg d1-3)治疗，化疗后出现骨髓抑制，白细胞1.04，血红蛋白67，血小板17，对症治疗后好转出院；其中第1周期ICE化疗后复查骨穿均阴性，第2周期ICE方案化疗结束后继续予以来那度胺维持，其后双膝关节疼痛逐渐缓解。 2020.1.10增强CT：双侧颌下间隙及颈动脉鞘旁淋巴结增多，较大短径约8mm，较前相仿；左肺上叶结节，直径约10mm，较前新增，炎性？腹主动脉旁及肠系膜上淋巴结显示，较前相仿。 2020.6无明显诱因出现右上臂震动后疼痛，难以忍受，后逐渐好转，半月后出现无明显诱因出现双侧眼睑水肿、眼周及口周红色皮疹、表面稍有脱屑，日晒可加重，予以美卓乐治疗后面部皮疹消退，再10天后胸前出现瘙痒性条状红色皮疹予以止痒膏涂抹后稍好转。 2020.7.7(来那度胺10mg维持期间)骨髓细胞学示未见异常细胞；骨髓活检示骨髓造血细胞增生偏低下；骨髓流式：查见异常T淋巴细胞约占有核细胞的0.5%。 2020.6.1(复发治疗后)医院行PET/CT：双侧颈部淋巴结体积及糖代谢均明显减小(大小约9*7mm,SUVmax2.49)，Deauville评分3,不除外仍有少量活性肿瘤组织残留；双侧腹股沟淋巴结倾向肿瘤治疗后改变；双侧腘窝淋巴结糖代谢轻度增高，SUVmax2.49(Deauville评分X)，较前体积稍长大，代谢增高，倾向炎性病变；全身多外大关节对称性糖代谢增高，以肩、膝、踝关节明显，倾向炎性病变(SUVmax2.88)；鼻咽顶后壁病变倾向炎性(SUVmax5.37)；蝶窦炎；右肺上叶尖段结节倾向炎性；双肾数个小结石。(纵膈血池SUVmax2.13,肝脏血池SUVmax3.24)后于2020.8起注射阿扎胞苷治疗，2020.8-2020.11由于白细胞太低停用来那度胺3个月，后于2020.12开始服用，自觉联合治疗效果佳。 2021.1.19(来那度胺+阿扎胞苷1疗程后)骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒系占49.5%，红系占36.5%，淋巴细胞占12%。骨髓流式：异常T淋巴细胞占3%。超声示：脾脏增大，厚约5.6cm；双侧颈部大血管旁及双侧锁骨上区(右侧较大约9*4mm,左侧较大约10*5mm)、双侧腋窝(右侧较大约27*5mm,左侧较大约19*7mm)、双侧腹股沟区(右侧较大约10*6mm,左侧较大约18*5mm)淋巴结肿大。 2021.4.29增强CT：颈部多个小淋巴结显示，较大短径约7mm，较前相仿；腹主动脉旁及肠系膜上淋巴结显示，最大短径约9mm，较前稍缩小；脾增大；左肺上叶小结节较前明显缩小。 2021.6-2021.8由于过敏暂停服用来那度胺，只注射阿扎胞苷100mg*7、休21。 2021.8.25增强CT：颈部多个小淋巴结显示，较大短径约7mm，较前相仿；双肺散在结节，直径约3-9mm，部分系炎性，部分可疑转移瘤；双侧腋窝及纵膈淋巴结增多，部分稍增大；腹主动脉旁及肠系膜上淋巴结显示，最大短径约9mm，较前相仿；脾脏增大。 2021.9.15查血示：血红蛋白106。从2020.8开始注射阿扎胞苷后，逐步出现了一些副作用，2021.6-2021.8停用来那度胺期间自觉不耐受，出现妇科问题，治疗后好转。
疑问 1、根据患者最新的增强CT结果，是否考虑为疾病复发？是否建议再次活检以明确？肺部病灶如何排除是否为淋巴瘤侵犯？ 2、如考虑复发，请问主任下一步的治疗方案？达沙替尼是否可以加用？剂量该如何把控？还有哪些靶向药物可以加用？ 3、如果治疗效果佳，是否建议衔接移植？自体和异基因移植的获益分别如何？建议何时衔接？身体对移植是否耐受如何判断？ 4、若不建议移植，是否需要药物进行维持？建议维持多久？
答复 1、滤泡性T细胞淋巴瘤是2016年WHO分类确定的新的淋巴瘤类型 ，临床较罕见，因此治疗缺乏经验。 2、①滤泡性T细胞淋巴瘤与②血管免疫母③PTCL伴TFH表型的NOS，均来源于滤泡辅助T（TFH）血管免疫母T-NHL临床侵袭性更强，因此F-TCL的治疗可参照血管免疫母T,后者一线治疗如不能被治愈，按易复发，部分惰性些的患者可以较长时间迁延，复发，患者前期经CHOP类方案化疗8周期，ICE2周期，后阿扎胞苷+来那度胺维持治疗。停来那两月，淋巴结较前增大，病情出现反复的可能不能排除，因目前淋巴结较小，暂不建议活检，如淋巴结继续增大，可以活检+二代测序。 3、如疾病反复，但肿瘤增长不快，建议可先口服药维持治疗，如西达本胺+来那度胺或阿扎胞苷+西达本胺，口服节拍方案强的松+VP-16+CTX+来那（或沙利度胺或西达本胺），或根据二代测序结果选药。 4、查血EBV-DNA，及其他病毒或细菌培养，如阳性，+抗感染治疗。 5、因F-TCL病例数少，自体移植是否有效不详，血管免疫母T-NHL患者除一线治疗顺利进入自体移植患者，多数疾病反复后或达不到CR，或移植后仍会复发。 6、少数疾病进展，控制不好的患者，CART治疗后可恢复至稳定期（T-NHL的CART治疗仍在早期） 7、因许多肿瘤进展不太快的患者口服节拍方案或靶向药维持，使疾病较长时间得到控制和稳定，因此，目前暂不考虑异基因移植等过强化疗，除非维持治疗不能控制病情。因滤泡TCL病例过少，上述是参考血管免疫母T治疗给予的建议。
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发表于 2021-10-29 13:57:15
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