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男性,80岁,弥漫大B细胞淋巴瘤八疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-9-16 11:47:12 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年7月4日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,80岁
高血压。
2020.9因胸痛1月余入院检查。
2020.9.7省立医院行PET/CT:肝(SUVmax15.5)、脾(SUVmax24.4)多发结节状FDG代谢增高灶;左侧颌下及颈部(SUVmax7.8),双侧腋窝、右侧肺门、纵隔(SUVmax23.2),腹盆腔及腹膜后(SUVmax19.4)多发肿大淋巴结伴FDG代谢增高,结合病史考虑高活性病变(倾向于淋巴瘤可能大),请结合临床;左肺上叶结节灶,直径约2.2cm,FDG代谢未见明显增高,建议随访;左肺下叶钙化灶;前列腺增生伴钙化;脊椎退变;多灶性腔隙性脑梗塞;老年性脑改变;脑显像FDG代谢未见明显异常。
2020.9.14省立医院病理诊断:(右侧腋下淋巴结)符合弥漫性大 B细胞淋巴瘤,非生发中心源性。免疫组化:CD20(+),PAX-5(+),CD10(-),Bcl-6(部分细胞弱+),Bcl-2(+),MUM-1(部分细胞弱+),c-Myc(+,约40%),CK(-),Vim(+),LCA(+),S100(-),TTF-1(-),GATA-3(-),CD3(-),CD30(-),Ki-67(+,约90%)。IV期B组,IPI评分4分,高危组。
2020.9.28查血示:白细胞总数11.25*10^9/L,红细胞总数4.03*10^12/L,血红蛋白浓度125 g/L,D-二聚体1.35 mg/L,C-反应蛋白9.51 mg/L,白蛋白32.9 g/L,乳酸脱氢酶522.0 IU/L,乙型肝炎病毒表面抗体定量79.19 mIU/ml,乙型肝炎病毒核心抗体定量>500.00 Index/ml,β2-微球蛋白2.32 mg/L,尿素氮7.4 mmol/L,尿酸545.4 umol/L,血糖6.48 mmol/L。心超:左室壁厚度上限;二尖瓣少量反流。
2020.9.28于省立医院予以第1周期R-mini-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d1+多柔比星40mg d2+长春地辛3mg d2+环磷酰胺0.7g d2+泼尼松20mg d2-5)治疗,辅以保肝、护胃、止吐等对症治疗。
2020.9.30骨髓细胞学:骨髓增生稍减低;原幼样细胞约占0.5%;粒系增生相对明显活跃伴核右移;红系增生相对活跃,血小板聚集分布。
2020.10.20予以第2周期R-mini-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d1+多柔比星40mg d2+长春地辛3mg d2+环磷酰胺0.7g d2+泼尼松30mg d2-5)治疗。
2020.11.16、12.11予以第3-4周期R-mini-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d1+多柔比星40mg d2+长春地辛2mg d2+环磷酰胺0.7g d2+泼尼松30mg d2-5)治疗。
2021.1.12省立医院行PET/CT:双腋窝(大者长径约2.6cm,SUVmax30.4)、腹膜后(大者直径约2.0cm,SUVmax15.6)、脾脏(SUVmax19.7)多发团块状、结节状FDG代谢异常增高活性病变,符合淋巴瘤代谢改变,较前病灶数目减少,脾脏病变增大、活性增高,请结合临床;肝脏FDG代谢不均匀(SUVmax5.3),建议随访;左侧上颌窦炎症;两肺纤维条索灶;前列腺钙化;腔隙性脑梗塞;老年性脑改变;脑 FDG代谢未见明显异常。
1.13、2.6予以第5-6周期R2-mini-CHOP方案治疗(来那度胺1片/日,根据血常规调整)。
3.7心电图:窦性心律;频发房性早搏。
3.8予以第7周期R2-mini-CHOP方案治疗,剂量同前。
4.5予以第8周期R2-mini-CHOP方案治疗,剂量同前。
5.21超声示:轻度脂肪肝;脾大;脾内多发实性占位(大者约6.6*4.1cm),建议进一步检查;胆囊壁毛糙;腹腔所见部位未见明显积液;腹膜后未见明显肿大淋巴结。
6.13超声示:脾脏肿大伴多发低回声;脾静脉内血栓形成;胆囊、腹腔未见明显积液。给予低分子肝素抗凝治疗。
6.15腹部正位片:右中下腹肠管散在小气液平,请结合临床。
6.16省立医院行PET/CT:脾脏(SUVmax14.4)多发团块状、结节状,胰尾团块状(SUVmax15.0),纵隔及双腋窝(大者长径约2.6cm,SUVmax17.5)、膈上脊柱旁、左侧肾上腺、胰周、腹膜后(大者直径约1.6cm,SUVmax19.2)多发结节状FDG代谢异常增高灶,为高活性病变,较前病灶数目增多,结合病史考虑化疗后进展期;肝脏FDG代谢不均匀,建议随访;左侧上颌窦炎症;两肺纤维条索灶,左肺下叶钙化灶,左侧胸腔积液;前列腺增生伴钙化;多灶性腔隙性脑梗塞;老年性脑改变;脑FDG代谢未见明显异常。

疑问
1、根据患者的病理诊断,是否需要完善二代测序等基因检测?
2、根据患者最新的评估结果,请主任做出疗效评价。
3、是否需要调强化疗或更换治疗方案?患者是否可以耐受?有无靶向药物可以加用?想选择毒副作用相对较小的方案,请主任出具具体的方案以及用药规范。
4、达到什么样的治疗效果可以进入维持治疗阶段?是否可以用中药进行辅助?

答复
1、患者高领,DLBCL,NON-GCB,双表达ki67(90%).Ⅳ期。
2、R-mini-CHOP×4,R2-mini-CHOP×4,6月16日PET/CT示病灶数目较前增多SUV高代谢,PD.
3、患者高龄,合并症较多,能调高的化疗剂量有限,可尝试R-GDP、BR等、并根据患者的耐受性调整剂量。
4、如有条件,建议二代测序,寻找靶向药物,测序结果未出前,可在R2基础上加BTK抑制剂,或BCL-2抑制剂,如IR2+低剂量化疗或BTKi+维奈托克,同时可测CD79b,测序结果出后再调整。
5、目前患者疾病未控制,尚无法进入维持治疗。
6、如患者无法耐受化疗,可尝试单纯靶向药联合治疗。
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