搜索
查看: 1508|回复: 0

男性,59岁,弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

[复制链接]

参加活动:0

组织活动:0

650

主题

764

帖子

2万

家园豆

您的身份
病友
病理报告
淋巴瘤,未分类
目前状态
康复5-10年
最后登录
2024-3-1

一生平安

发表于 2021-9-9 15:33:03 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年6月1日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,59岁
2020.12半个月前无明显诱因出现间断腹部隐痛,以脐周为著,发作无规律,持续时间短,可自行缓解,无恶心、呕吐、腹胀等不适,大便2-3次/天,便稀、不成形、无大便带血,近3天出现腹胀,伴大便困难。于12.16就诊于中心医院,行结肠镜:距肛门10cm可见广泛隆起,约占肠腔1/3周,上界未触及,固定。CT示:膀胱直肠间隙占位,大小约5*7cm;直肠壁不均匀增厚,直肠癌不除外;右侧肾盂积水;输尿管轻度扩张;腹腔积液;肝内多发囊肿;胆囊炎;肠管轻度积气。行DR示:两肺间质性改变;双侧胸膜炎(胸腔积液)。
2020.12.21免疫功能检测:调节性T细胞9%,可溶性白介素-2受体:3109 pg/ml,TSGF 72.4 U/ml;查血示:AST 46 U/L,白蛋白34 g/L,尿酸586 μmol/L,β2微球蛋白5.79 mg/L,凝血酶原时间15.4秒,D-二聚体1885 ng/ml。
2020.12.22省肿瘤医院行PET/CT:右侧胸膜(SUVmax2.04)增厚并代谢不均匀增高,腹腔、盆腔腹膜、系膜、网膜广泛增厚并代谢不均匀增高(SUVmax15.48);全身广泛骨髓代谢不均匀增高伴髓腔多发略高密度结节(SUVmax8.23);双侧内乳区(最大约1.6*1.0cm,SUVmax8.63)、胃小弯侧(最大约1.8*2.4cm,SUVmax8.29)、腹腔及腹膜后(最大约1.3*0.9cm,SUVmax6.81)多发代谢增高淋巴结;胰腺实质代谢增高(SUVmax12.44);双侧胸腔、腹腔及盆腔积液;双肺下叶压缩性肺不张,双肺多发炎性改变;双侧上颌窦炎。IV期B组。
2020.12.24山西省肿瘤医院行CT:双侧胸腔积液,双肺下叶膨胀不全;双肺多发炎性病变;肝多发低密度结节,考虑肝囊肿;胆囊壁增厚,胆囊炎可能;双侧肾上腺区饱满,请结合临床。
2020.12.28省肿瘤医院免疫分型:(胸水)P5占79.8%,FSC,SSC 增大,表达CD19,CD10,CD20,CD38,Kappa,CXCR4,CD22,CD79b,CD71,部分细胞表达CD23,CD138,FMC7,但CDS,CD7,Lambda,CD34,CD33,CD25,CD15,CD13,CD30,CD200,TCRrd,TCRab,CD3,CDS7,CD56,CD4,CD8表达均为阴性,为异常表型成熟B淋巴细胞。
2020.12.29省肿瘤医院免疫分型:(骨髓)P8占57.7%,FSC,SSC增大,表达CD19,CD10,CD20,CD23dim,CD38,Kappa,CD43dim,CXCR4,CD22,FMC7,CD25,CD79b,CD71,但CD5,
CD7,Lambda,CD34,CD33,CD138,CD15CD13,CD30CD200表达均为阴性,为异常表型成熟B淋巴细胞,请结合临床除外打B细胞淋巴瘤。骨髓染色体:未见中期分裂相。骨髓FISH:MYC基因断裂(44%),未检测到BCL2基因断裂分离,但可见BCL2基因扩增(53%),未检测到BCL6基因断裂分离。
2020.12.31省肿瘤医院病理诊断:(腹水)符合弥漫大B细胞淋巴瘤NOS。免疫组化:CD3(-),CD20(+),CD10(弱+),MUM1(-),Bcl-6(个别+),Ki67(约90%+),CD5(-),CD30(-),c-myc(+),Bcl-2(弱+),p53(突变型),EBER(-)。FISH:bcl-2、bcl-6基因未见断裂,C-myc基因断裂。(胸水)见较多散在的淋巴样细胞。因没办法穿刺,所以取样为腹腔和胸腔积液.。
2021.1.4超声示:左侧胸腔中-少量积液;右侧胸腔少量积液;少量腹水。
2021.1.5骨髓细胞学:骨髓增生明显活跃,粒:红=0.19:1;淋巴系异常增生,幼稚淋巴细胞胞体较均匀致,呈圆形,椭圆形,以大细胞为主,占84.5%;胞浆量多,嗜碱,易见空泡;核圆形,规则,可见凹陷与折迭,染色质呈均匀细点状,核仁不明显;粒红二系明显受抑;环片见巨核细胞8个,其中产版型5个,血小板成堆易见。aaIPI评分3分,NCCN-IPI评分6分,CNS-IPI评分4分。
2021.1.8病理会诊:(骨髓)CD10+B细胞淋巴瘤累及骨髓,需鉴别的疾病包括弥漫大B细胞淋巴瘤(GCB型)、Burkitt淋巴瘤和高级别B细胞淋巴瘤,建议结合FISH检测进一步明确分型。送检骨髓组织可见异型细胞散在或灶性分布,胞体中等至大,胞浆量少,胞核椭圆形或略不规则,部分可见核仁;粒红系各阶段细胞可见,均以中幼及以下阶段细胞为主,巨核细胞不少,分叶核为主,部分区域纤维组织增生(>30%区域),网状纤维染色(MF-2级)。免疫组化:CD20+,PAX5+,CD10部分,BCL6+,MUM1+,C-myc阳性率>80%,BCL2-,CD3-,CD5-,
CD30-,TDT-,CyclinD1-,CD138-,kappa-,Lambda-。主治评估后仍以本院病理为准。
2020.12.30于省肿瘤医院予以第1周期R-CDOP方案(利妥昔单抗0.6g d0+环磷酰胺1g d1+长春地辛3mg d1+多柔比星脂质体20mg d2-3+泼尼松90mg d1-5)治疗,并补充白蛋白、胸腔注射药物、胸腹腔置管引流等治疗,胸腹水控制,腹痛症状缓解。
2021.1.28予以第2周期R-CDOP方案(利妥昔单抗0.6g d0+环磷酰胺1.2g d1+长春新碱2mg d1+多柔比星脂质体20mg d1-2+泼尼松90mg d1-5)治疗。
2021.2.21骨髓细胞学:骨髓增生活跃,粒:红=1.70:1;粒系增生,中幼以下阶段为主;红系增生,以中晚幼红细胞增生为主;淋巴细胞占10.5%,偶见幼淋;环片周见到巨核细胞51个,分类25个,其中见到产板巨核细胞11个,血小板成堆易见。行CT:颏下、双侧颌下、颈动脉鞘周围多发大小不等淋巴结,较大者短径约0.8cm;双侧上颌窦炎;双侧胸腔积液未见显示,双肺下叶复张;右肺上叶前段及左肺上叶舌段炎性病变好转;腹膜后淋巴结明显缩小。骨髓免疫分型:淋巴细胞(P2)占7.25%,其中CD7+CD20-T细胞占6.60%,CD20+CD7-B细胞占0%,表型均未见明显异常;髓细胞(P4)占70.83%,CD10+粒细胞占27.8%,单核细胞(P5)占3.65%,有核红细胞(P6)占12.86%,表型均未见明显异常。疗效评估为PR。
2021.2-2021.3予以第3-4周期R-CDOP方案治疗,剂量同前,3疗后做腰穿鞘注预防中枢侵犯,脑脊液生化:葡萄糖4.08 mmol/L,氯122 mmol/L;脑脊液常规:无色透明,潘氏-。
2021.4.9省肿瘤医院行PET/CT:T5椎体及相邻左侧肋骨局限性代谢增高并周围软组织增厚影(SUVmax17.82),L3椎体棘突及L4椎体局限性代谢增高(SUVmax7.69),较前病变明显减少,Deauville评分5分;前列腺多发钙化灶;慢性胆囊炎;肝脏多发囊肿;纵隔内及双肺门多发陈旧性淋巴结;双肺上叶局限性肺气肿,右肺下叶胸膜下结节,考虑炎性结节,右肺中叶炎性病变;双侧上颌窦炎。(主治医生与PET/CT医生沟通后解释为,确诊前由于胸腔积液挡住了肋骨处,未扫描到此病灶,所以此次评为5分,整体治疗效果还是不错的)
2021.4.10、5.8予以第5-6周期R-CDOP方案(利妥昔单抗0.6g d0+环磷酰胺1.2g d1+长春地辛4mg d1+多柔比星脂质体20mg d1-2+泼尼松90mg d1-5)治疗;6疗后予以腰穿鞘注预防中枢侵犯。
2021.5.13脑脊液检查:无色透明,潘氏阴性,葡萄糖3.39 mmol/L,氯119 mmol/L。
2021.5.26查血示:血红蛋白98 g/L,白细胞4.43*10^9/L。
2021.5.30查血示:血红蛋白98 g/L,淋巴细胞比率14.4%,嗜酸细胞比率0.0%,红细胞3.05*10^12/L,血小板382*10^9/L,白蛋白30.4 g/L,总蛋白50.7 g/L,LDH 260 U/L,血糖7.57 mmol/L,β2微球蛋白3.06 mg/L。
从3疗开始,每次用药一周后出现胸口疼痛难忍,无法入睡(自己感觉每次用汉丽康后可缓解),平时靠吃止疼药维持;中期PET/CT显示椎体肋骨处病灶,5-6疗加用帕米磷酸二钠,目前待7疗,但患者自觉疼痛感加强,每日吃止痛药氯芬待因片,食欲不佳,身体软弱、无力,小便不畅。5.28突然出现腰部以下没知觉,怀疑中枢侵犯或肿瘤压迫神经。

疑问
1、根据患者的中期评估结果,请主任做出疗效评价。
2、目前腰部以下无知觉,无主动大小便,怀疑是肿瘤压迫神经,针对这种情况建议用什么方案可以快速减瘤,尽快恢复行走?是否建议先手术解除压迫?
3、有哪些药物或方案可以预防不良预后(C-MYC断裂、P53突变)?腰穿鞘注建议做几次?
4、是否建议移植?若建议,该如何衔接?患者获益如何?若不建议,是否需要其他药物进行维持治疗?建议维持多久?
5、此患者预后如何?

答复
1、4周期化疗后坪效;全身原有病灶消失>50%,应归入PR,但T5代谢增高,软组织增厚,SUV17.82.L3,L3,SUV7.69,因无原有病灶对比,但胸部痛疼逐渐加重,双下肢感觉障碍,局部病灶应PD,建议局部核磁检查方便时腰穿,证实中枢侵犯后加用高剂量MTX方案。
2、建议局部软组织穿刺病理+二代测序以了解是否有MYC88或CD79B突变,P53突变等,以决定今后治疗模式。
3、患者病理高表达,C-MYC>80%,ki67(90%)伴MYC断裂,起病侵袭,建议按Burkitt或高级别B方案调高化疗,如HyperCVAD,B方按或LMB89中危高剂量MTX的方案,经济条件允许可以加用奥布替尼,等二代测序结果出来后调整方案。
4、如果全身状态暂不适合高剂量化疗,可局部放疗+靶向药先缓解症状。
5、如有中枢侵犯,需高剂量化疗+鞘注+靶向治疗,CR后自体干细胞移植,必要时加CART治疗。
247912599bd5407fb4122b7fb069d2c.jpg f94c0f91d75c9305fff988ae23d2633.jpg

本版积分规则


关闭

站长推荐 上一条 /1 下一条

同样的经历 使我们与你感同深受!

这里是病友帮病友一起度过难关的精神家园!

工作室 媒体报道


© Copyright 2011-2021. 荷小朵(北京)健康管理有限公司 All Rights Reserved 京ICP备2020048145号-5
京卫[2015]第0359号 互联网药品信息服务资格证书:(京)-非经营性-2021-0110
返回顶部 返回列表

京公网安备 11010802029169号