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女性,32岁,滤泡3B淋巴瘤2次单美维持后病例分析

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一生平安

发表于 2021-8-31 11:52:25 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年6月1日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,32岁
2020.3无意中发现双侧颈部数枚包块,较大者约1*2cm大小,无瘙痒、压痛,伴夜间盗汗,不伴畏寒发热,遂入院就诊。
2020.5.12医院超声示:双侧颈部(右侧较大约29*9mm,左侧较大约28*8mm)、腋窝(左侧较大约17*10mm,右侧较大约18*11mm)、锁骨上下区(左侧较大约45*21mm,右侧较大约31*10mm)多发淋巴结长大,结构异常。
2020.5.21增强CT示:肝脾肿大,腹腔及腹膜后散在增大淋巴结,轻度强化,符合淋巴瘤改变;肝囊肿;肝内轻度淋巴瘀滞;左侧附件低密度结节,考虑卵泡可能。查血示:TSH 6.53 mU/L,FT3 3.43 pmol/L,尿酸493 umol/L。
2020.6.29医院病理诊断:(颈部淋巴结)非霍奇金淋巴瘤,滤泡淋巴瘤(3B)。免疫组化:CD20(+)、CD3(-)、CD5(-)、CD10(+)、BCL-6(+)、MUM-1(-)、CyclinD1(-)、CD23(-)、BCL2(+)、C-myc(+,约5-10%)、Ki-67(+,60-70%),滤泡树突状细胞CD21(+)、CD23(+)、PD-1(-)、CD30(+,少数)、EBER1/2-ISH(-)。基因重排:查见IgH、Igx克隆性扩增峰。FISH:检出bcl-2基因易位及bcl-2/IgH基因融合;检出bcl-6基因易位;未检出1p36缺失。
2020.7.9医院行PET/CT:颈胸腹多发淋巴结肿大伴糖代谢增高,大者位于肝门区,横截面积约85*70mm,SUVmax5.89,均多系淋巴瘤累及;肝脾肿大;右肺下叶前基底段胸膜下结节,多系炎性;肝囊肿。III期B组,FL IPI评分3分。
2020.7.11查血示:血红蛋白110 g/L,血小板计数88*10^9/L,凝血酶原时间13.2秒,国际标准化比值1.23,β2微球蛋白4.17 mg/L,余均大致正常范围。
2020.7.14于医院予以第1周期R-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺1100mg d1+吡柔比星78mg d1+长春新碱2mg d1+强的松100mg d1-5)治疗。
2020.7.20医院骨髓病理:骨髓造血细胞增生尚活跃;造血组织与脂肪组织之比约1:1.5;粒红比约2:1,以粒细胞为主(MPO+);巨核细胞4~6个/HPF;三系细胞形态未见明显异常;另见少数淋巴细胞及浆细胞散在及小灶性分布;特殊染色:网状纤维灶区稍增加。
2020.8.20予以第2周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2020.9.29增强CT示:颈部淋巴结增多、部分增大,最大者约1.7*1.3cm;鼻中隔偏曲,双侧筛窦粘膜增厚;肝脾增大,腹腔及腹膜后散在增大淋巴结,符合淋巴瘤改变;肝脏多发囊肿,轻度肝内淋巴瘀滞。
2020.9.30予以第3周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2020.10.9增强CT示:双侧颈根部、双侧腋窝及纵隔淋巴结增多、增大,腹腔及腹膜后淋巴结增多、增大,较前相比,原增大淋巴结部分体积缩小;双肺少许小结节,多系炎性,较前片未见明显改变;右肺中叶少许纤维灶;心脏未见增大。
2020.10.24予以第4周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2020.11.16医院行PET/CT:颈胸腹多发淋巴结伴糖代谢增高,多系治疗后改变(Deauville评分3分),最大者位于主动脉弓旁,大小约13*9mm,SUVmax2.51,淋巴结较前明显减少、缩小,糖代谢较前明显减低;肝脾肿大;肝囊肿;右肺下叶前基底段胸膜下结节,较前未见明显变化,多系炎性;右侧臀部肌肉糖代谢增高(SUVmax6.65),倾向炎性,请随诊复查。
2020.11.21、12.19予以第5-6周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2021.1.28医院行PET/CT:颈胸腹部多发淋巴结伴糖代谢增高,多系治疗后改变(Deauville评分3分),最大者位于主动脉弓旁,大小约13*8mm,SUVmax2.37,淋巴结数目、大小及糖代谢均较前未见明显变化;肝脾肿大;肝囊肿;右肺下叶前基底段胸膜下结节,较前未见明显变化,多系炎性;双侧后颈部肌肉糖代谢增高(SUVmax4.09),多系炎性或生理性摄取。疗效评价为CR。
2021.2予以美罗华600mg维持治疗2次,后进入临床随访阶段。
2021.5.7查血示:肌酸激酶340 IU/L,HBDH 185 IU/L,白细胞计数3.26*10^9/L,CD3细胞亚群86.7%,CD4细胞亚群55.1%。
2021.5.12增强CT示:颈部淋巴结未见明显肿大;鼻中隔偏曲,右下鼻甲肥大;双肺散在小结节,多系炎性结节;前上纵隔软组织密度影,未退化胸腺?请随访;纵隔淋巴结稍增多、部分稍大;肝脏、脾脏稍增大,腹腔及腹膜后多发淋巴结显示,部分增大,符合淋巴瘤改变,较前病灶明显减少、减轻;肝囊肿;肝内轻度淋巴瘀滞;左侧附件环状强化结节,附件囊肿可能。

疑问
1、根据病理及基因检测等结果,分期如何判定?存在哪些不良预后因素?是否需要补充二代测序检测?
2、根据患者的结疗评估结果和最新的随访结果,请主任做出疗效评价;之前的治疗方案强度是否足够?
3、请问主任对后期的建议?是否需要美罗华维持治疗、如何维持?还有哪些药物可以选择?目前是否建议采干保存?
4、有残留病灶是否提示复发几率较大?针对残留部位是否建议放疗巩固?如建议,放疗的机器和剂量该如何选择和把控?
5、在之后的随访过程中建议多久做一次复查?复查的项目包含哪些?是否需要行PET/CT作为随访手段?
6、此患者预后如何?
关于滤泡3B级的信息获取非常少,希望得到主任更多的意见和后期建议。

答复
1、滤泡淋巴瘤(3B)治疗等同DLBCL。
2、按PET/CT初诊分期Ⅲ期,但有两处不明确①CT,PET/CT均提示肝脾肿大,如均有累及,应考虑Ⅳ期,但因PET/CT未提示高代谢,且化疗前后复查未见缩小,故按未累及计算。②骨髓病理提示有小灶状B细胞,不知骨髓IGH重排是否(-)?同前按报告无肿瘤累及,故分入Ⅲ期。
3、5.12日CT示纵膈,腹腔部分淋巴结增大,建议密切随访,如渐进性增大,建议重取病理,并二代测序。
4、在未确定肿瘤进展观察期,建议美罗华+来那度胺维持。
5、有残留灶提示缓解深度不太够可以考虑补2个疗程,也可以直接R2维持,如淋巴结进展,取病理,测序后再化疗。
6、滤泡淋巴瘤累及部位较多,一般不采用放疗巩固。
7、随访每2-3个月复查1次,如变化不大逐渐延长间隔期,用B超,LDH,β2-MG.CRP,ESR检测,半年左右复查CT,有明显问题再复查PET/CT。
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