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男性,80岁,滤泡淋性巴瘤伴大B转化五疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-8-19 12:16:30 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年3月28日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,80岁
2型糖尿病(22年),高血压2级(15年),传导阻滞,下肢血栓。
2020.8.20无诱因出现乏力,腹胀,纳差,无发热、腹痛、黄疸等,9.1.CT示:腹腔多发肿大淋巴结,部分融合成团,左肺叶间少量积液,隆突下淋巴结增大。超声示:脾大(48mm*103mm),脾中段不均质中低回声团62mm*52mm,脾门区似见等回声充填,怀疑血肿、脾梗死;腹腔少量积液,脾尾后方脾肾之间结构紊乱,占位不除外;腹腔内多个低回声结节,考虑异常淋巴结;胰腺后方腹主动脉左侧多发淋巴结肿大,左侧肾上腺区多发实性占位;双侧腹股沟多发淋巴结;双侧颈部、锁骨上、腋下未见肿大淋巴结。胃镜检查:胃窦体交界外压性改变,性质待定;十二指肠球降结合水肿,怀疑外压。腹部MRI示:胃周围、脾脏、脾门区及腹膜后多发肿块影,考虑淋巴瘤可能。肿瘤标记物CA125 360.8 U/ml,SCC 3.5 U/ml,NSE 48.39 U/ml,CYFRA21-1 3.57 ng/ml。
2020.9月中旬症状加重,出现腹部膨隆、恶心、消瘦,9月底出现活动后气喘,不能平卧。当地医院检查示双侧大量胸腔积液。2020.10.9予双侧留置引流管,胸水生化:ADA 10.9 U/L,LDH 559 U/L。胸水常规:黄色、浑浊,白细胞0.275*10^3/L,多形核细胞占54.2%,李凡他试验阳性。血常规:白细胞12.58*10^9/L,中性粒细胞11.1*10^9/L,血红蛋白127 g/L,血小板385*10^9/L,肌酐163 umol/L,LDH 286 U/L,尿酸798 umol/L,CRP 121 mg/L。2020.10出现胸背部皮疹,尿少,双下肢水肿。腹水生化、常规:渗出液。腹水FCM:单克隆成熟B细胞占0.2%,其中27.5%的细胞前向角增大,CD45强阳性,CD20、CD54、CD22、CD79b、CD81、CD71、FMC-7、胞膜及胞浆kappa轻链阳性,CD19弱阳性,CD5、CD10、CD43、CD138、CD38、CD34、胞膜及胞浆lambda轻链及其他抗原阴性,胞浆BCL-2表达强度与正常T细胞一致。心脏超声:二、三尖瓣反流(轻度);左室舒张功能减低。
2020.11.3行PET/CT:双侧颈部、双侧锁骨上区、纵隔、双侧肺门、左侧腋窝、胸骨旁、右侧心膈角、左侧肋膈角旁、双侧腹股沟区多发葡萄糖代谢增高淋巴结,部分肿大融合(大者位于肝胃之间范围约68*58*54mm,SUVmax21.1);腹膜多发增厚,葡萄糖代谢明显增高,累及前腹壁皮下;双侧胸膜多发结节样增厚,葡萄糖代谢增高(大小约20*14mm,SUVmax11.4);脾脏形态饱满,其内片状葡萄糖代谢增高灶(大小约62*60*78mm,SUVmax14.4),相应实质密度略减低;右侧肾上腺结节样葡萄糖代谢增高灶(范围约13*9mm,SUVmax9.1),左侧肾上腺与增厚的腹膜分界不清,考虑恶性病变(淋巴瘤?)累及可能性大;胸腹盆腔积液;右肺下叶多发索条影及条片状高密度影,部分葡萄糖代谢轻度增高,考虑膨胀不全可能;左肾囊肿;前列腺钙化灶;脊柱退行性变;;动脉管壁钙化;老年性脑改变;脑白质变性;双侧半卵圆中心及基底节区腔梗;脑部葡萄糖代谢未见明显异常。IV期A,高危。
2020.11.6予地米预处理,11.10予以第1周期美罗华600mg,每周一次,联合COP方案(环磷酰胺1g d1+长春新碱2mg d1+地塞米松9mg d1-5)。化疗后Hb进行性下降至54g/l,校正网织低,Coomb's -,肝功、尿常规、便潜血阴性,予输血支持,并予美罗培南+斯沃+伏立康唑抗感染治疗后CRP恢复正常。脐周皮肤感染无明显好转,行皮肤活检病理不支持淋巴瘤皮肤浸润。腹腔穿刺置管引流腹水4000ml。低白蛋白血症,高凝状态,D-dimer进行性升高,FDP升高,Fib下降,静脉彩超示双侧小腿多支肌间静脉血栓,予低分子肝素抗凝、补充白蛋白,间断输注血浆,利尿、降压、降糖等对症支持治疗。
2020.11.11北京高子芬病理会诊:(骨髓)髓腔内各系造血细胞均可见,未见异常细胞聚集。原单位免疫组化:CD3(个别+),CD20(个别+),CD34 (-),CD6(巨核+),CD71(红系+),MPO(髓系+),PAX5(个别+),网织纤维(+/-)。(左腹股沟)淋巴结滤泡性淋巴瘤,3a级伴弥漫性大B细胞转化。免疫组化:BCL2(>90%+),BCL6(+),CD3(-),CD5(-), CD10(NS),CD20(+),CD21(FDC扩大、融合),CD23(FDC扩大、融合),C-MYC(个别 +),Cyclin D1(-),Ki67(80%+,肿瘤细胞<25%为滤泡结构,>75%为弥漫结构),MUM1(+),P53(40%+,野生型),PAX5(+),EBER(-)。
2020.12.1予以第2周期R-mini-CHOP方案(美罗华600mg d0+环磷酰胺0.6g d1+长春地辛2mg d1+多柔比星脂质体20mg d1)治疗。
2021.1.20予以第3周期BR方案(美罗华600mg+苯达莫司汀110mg)治疗。
2021.2.19第一医院行PET/CT:纵隔(4)、左肺门(大小约6.7*9mm,SUVmax6.3)、盆腔、双侧腹股沟多发糖代谢增高,淋巴结较前减小,部分代谢较前减低,部分较前增高(大小约16.1*18.6mm,SUVmax27.4),余前次高代谢此次未见显示;T4椎体右侧旁糖代谢增高结节(大小约13.8*9.5mm,SUVmax15.33),前片未见明确显示,考虑为新发病灶;脾脏体积较前减小,片状代谢灶消失,脾脏内小低密度灶,未伴糖代谢增高;右侧胸膜增厚,糖代谢较前减低(SUVmax4.25);腔隙性脑梗塞;脑白质变性;双肺上叶、右肺中叶微结节,未伴糖代谢增高;右肺下叶纤维条索;左肺支气管轻度扩张;双肺上叶肺气肿;双侧胸腔积液;盆腔少量积液;胃充盈欠佳,胃小弯侧胃壁似增厚,伴糖代谢增高(SUVmax4.14),请结合临床;肝小囊肿;十二指肠略高密度灶,伴糖代谢增高(大小约5.9*9.4mm,SUVmax4.25);胰管扩张;胆总管似略增宽;左肾多发囊肿(大小约13.3*20.6mm);可疑右肾肾盂旁囊肿(大小约13.3*9.9mm),建议行超声;左侧肾上腺与邻近增厚腹膜分界不清,请结合临床;前列腺钙化灶;右侧臀中肌脂肪瘤;T7椎体内高密度,未伴糖代谢增高;右侧肱骨头、右侧股骨头周围软组织糖代谢增高(SUVmax3.65),未伴明显异常密度,考虑炎性改变可能;脊柱及双侧骶骼关节退行性改变。
2021.2.21予以第4周期BR方案治疗,剂量同前。
2021.2.23病理诊断:(右侧腹股沟)考虑滤泡淋巴瘤向弥漫大B细胞淋巴瘤转化。免疫组化:CD20(+),Pax-5(+),Bcl-2(+),Bcl-6(+),MUM-1 (+),CD21(-),ki67约80%,P53(+),C-MYC约15%,CD3(-)。
2021.3.17超声示:右腹股沟多发淋巴结肿大(较大约2.96*2.21cm);左腹股沟少许淋巴结肿大(较大约1.22*0.68cm);双腋下单发淋巴结肿大(右侧最大约1.26*0.6cm,左侧最大约1.54*0.7cm);双颌下、双颈部、双锁骨上,腹腔未见明显淋巴结;双侧股总动脉、左侧股浅动脉、双侧腘动脉硬化斑块;双下肢深静脉未见明显异常;肝实质弥漫性改变;肝钙化灶;胆囊胆汁淤积;胆囊结石;脾内异常低回声,大小约1*0.9cm;胰腺未见明显异常;门静脉系统未见明显扩张;各心腔大小正常;三尖瓣轻度返流;心律规整;左室收缩功能正常;左室舒张期顺应性减退;未见明显节段性室壁运动异常。CT示:双肺感染后遗改变;剑鞘状气管;纵膈淋巴结轻大;冠脉钙化;双侧胸腔少量积液;心包积液;胸膜增厚。
2021.3.18予以第5周期BR+西达本胺(1片/日,连服24天)方案治疗。查血示:D-二聚体3.46 mg/L,LDH 273 U/L,α-羟丁酸214 U/L,CRP 18.5 mg/L,肌酐113.6 umol/L,β2-微球蛋白6.04 mg/L,尿酸449 umol/L,总胆固醇6.97 mmol/L,白细胞2.77*10^9/L,血红蛋白115 g/L。

疑问
1、从目前的病理诊断来看,是否需要加做FISH以及二代测序等基因检查?
2、根据4疗后的评估结果,请主任做出疗效评价,T4椎体旁为新发病灶的可能性有多大?
3、5疗前增加了心包积液以及胸腔积液,BR方案基础上加用西达本胺是否可行?请主任出具下一步具体的治疗方案以及用药规范,之后是否需要口服药物维持?
4、考虑倒患者年纪大,基础病较多,是否建议行CAR-T治疗?有何风险?

答复
1、如有病理标本,建议加做二代测序,FISH。
2、根据2021年2月19日PET/CT,不除外PD,但要明确是否有疾病进展,需复查CT时见结节增大,2021年3月超声示腹股沟淋巴结似较前增大,但因使用的检查方法不同,无法前后对比,,建议定期复查彩超或CT以明确是否疾病进展,脊柱旁肿物可用核磁监测。
3、建议患者加用泽布替尼联合BR,如疗效不满意,亦可联合维奈托克,即;美罗华+泽布替尼或奥布替尼+维奈托克(或来那度胺)+化疗。
4、上述各药主管大夫可根据患者的耐受程度由低剂量逐渐加量。
5、80岁有做CART的,但要视患者的身体状态,目前建议先尝试上述靶向药物,二代测序结果出来后再调整,
6、中枢预防,替莫唑胺等。
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2021-9-2
发表于 2021-8-26 15:54:09 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
病理会诊:专家看切片
这么大年纪化疗老人受得了吗?
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 楼主| 发表于 2021-8-27 10:13:10 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
杨女士666 发表于 2021-8-26 15:54
这么大年纪化疗老人受得了吗?

医生会根据患者身体的体能状态来决定的
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