男性，35岁，弥漫大B细胞淋巴瘤七疗后病例分析

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代问诊于2021年5月11日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，35岁

2020.8.3无明显诱因出现胸闷，伴活动后气促、刺激性干咳，查胸部增强CT：前中纵隔占位，考虑为恶性肿瘤性病变；双锁骨上区、纵隔、双侧心膈角及腹腔内见多发肿大淋巴结，心包少-中等量积液；双侧胸腔少量积液。

2020.8.10 省肿瘤医院行PET/CT：前纵隔肿块并累及左前胸壁(最大截面约11.8*7.8cm,SUVmax19.8)、心包并纵隔、双侧锁骨区、双侧内乳区、左侧胸肌深面、右心腼角区、左侧横前方多发肿大淋巴结，伴高代谢(大者约3.9*3.0cm,SUVmax23.6)，考虑恶性病变：胸腺癌？淋巴瘤？心包增厚，放射性摄取增高(SUVmax16.6)，心包及双侧胸腔可见积液。IIX A期，ECOG 2分。

2020.8.11省肿瘤医院细胞病理：(前纵膈)见异形细胞。

2020.8.17省肿瘤医院病理诊断：(前纵膈)符合弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CK(-)，CD21(部分+)，CD23(-)，CD20(+)，CD3(-)，CD5(-)， Ki-67(80%+)，STAT6(-)，CD10(-)，Bcl-2(80%+)，Bcl-6(+)，PAX-5(+)，MUM-1(部分+)，C-myc(20%+)，CD30(+)，CyclinD-1(少量+)，ALK(-)，TdT(-)，P53(约25%+)，MAL(部分+)，EBER(-)。

2020.8.20予以第1周期R-DA-EPOCH方案(利妥昔单抗800mg+长春地辛2mg+表柔比星100mg+依托泊苷400mg+环磷酰胺1.6g+pred 500mg)治疗，期间出现II度肝功能受损，II度骨髓抑制，经对症处理后好转。

2020.9.9行CT：淋巴瘤治疗后较前好转；左上肺陈旧性病变；双侧胸腔及心包积液较前吸收，疗效好转。

2020.9.10予以第2周期R-DA-EPOCH方案治疗，剂量同前。

2020.9.28行CT：左叶强化灶，建议颅脑MRI增强检查；请随诊颈部小淋巴结；淋巴瘤纵隔及双侧锁骨区、左侧胸肌深面、右心角区、左侧横前方浸润治疗后较前退缩；左上肺陈旧性病变与前相仿；腹部未见明显占位性病灶；右骼外静脉腔内充盈缺损，考虑血栓可能，请结合临床；前列腺小钙化灶。MRI示：左侧叶结节，倾向脑膜瘤可能性大，淋巴瘤浸润待排，建议密切随访。后予以低分子肝素钠抗凝治疗。2疗后疗效评估为PR，考虑治疗有效，继续原方案化疗。

2020.10.1予以第3周期R-DA-EPOCH方案治疗，剂量同前，期间出现I度消化道反应，II度肝功能受损，经过对症处理后缓解，无化疗副反应。

2020.10.23予以第4周期R-DA-EPOCH方案治疗，剂量同前，期间出现I度消化道反应。

2020.11.24省肿瘤医院行PET/CT：纵隔、双侧锁骨区、左侧胸肌深面、右心角区、左侧横前方多发高代谢淋巴结已基本消退，其中腔静脉前、后残留小淋巴结，呈放射性轻度摄取增高(直径约0.6cm,SUVmax3.3)考虑肿瘤活性受抑制；原高代谢增厚心包已消退，考虑肿瘤活性受抑制；前纵隔肿块，较前明显退缩，代谢略减低(大小约2.4*2.1cm,SUVmax15.8)；双侧胸腔积液及心包积液已吸收；肛管局灶性高代谢灶与前相仿，考虑痔疮可能；脂肪肝可能。(纵隔血池SUVmax1.9，肝脏血池SUVmax3.2)

2020.11.27予以第5周期R-DA-EPOCH方案治疗，剂量同前。

2020.11.27补充免疫组化报告：PD-L1 neg(-)，PD-L1(28-8,70%+)，PD1(-)，CD30(40%+)。

2020.12.18省肿瘤医院分子检测：未检测到CD79B基因exon5区域、MYD88基因热点突变。

2020.12.23、2021.1.12予以第6-7周期信迪利单抗联合ICE方案治疗，化疗后予以硫培非格司亭预防粒缺。

2021.2.8行PET/CT：前纵隔软组织病灶较前略增大，代谢减低(范围约4.9*2.6cm,SUVmax8.9)；腔静脉前小淋巴结，病灶较前略增大，代谢略增高(直径约0.8cm,SUVmax6.2)；肛管局灶性高代谢灶与前相仿，考虑痔疮可能；脂肪肝可能。(纵膈血池SUVmax2.3，肝脏血池SUVmax3.1)

2021.2.14-3.23进行纵膈放疗28次。

2021.4.21行CT：前纵隔可见团块状软组织影较前缩小，病灶向后紧贴主动脉弓，现最大横截面约3.1*1.1cm，增强后轻度强化；余纵隔血管间隙见散在最短径小于1cm淋巴结影；右肺下叶见新增散在片絮影；原左上肺心缘旁见结节样致密影、左侧斜裂胸膜结节样增厚与前相仿，余肺野未见明显实质性病变；双侧胸腔未见明显积液征。

注：4疗后主治建议做二代测序，但因样本不足未做成；治疗期间未做骨穿和腰穿鞘注。

疑问

1、（前纵隔，穿刺）判断是高级别，，如今无病理标本查二代测序，请问主任，能否判断患者为原发纵膈大B呢？

2、省肿院没有提议患者做骨穿，根据PET检查，能否排除骨髓无侵犯？治疗中无行腰穿鞘注，请问主任需要进行腰穿吗？

3、根据患者治疗病史，请主任作出疗效评估，并出具下一步治疗建议。是否建议行自体移植？如需要，该如何衔接？如果不做移植，是否有必要维持治疗？用什么方案维持？

4、此患者预后如何？此类型复发率如何？

答复

1、虽患者主要病变部位在纵膈，但同时累及胸壁，，腹腔等多部位①建议病理会诊。②二代测序可协助判断。

2、现经7次化疗，未达完全缓解，经放疗后最大横截面3.1×1.1CM，其余部位仍有结节样增生，考虑缓解深度不厚，建议行自体干细胞移植。

3、移植后经济条件好，可用BV,（CD30单抗）治疗4-8次，经济条件一般可给予来那度胺（R2维持）

4、患者高BCL-2表达（80%），建议中枢预防，鞘注，给1-2次高剂量MTX或R2维持中，定期加替莫唑胺。

5、移植前骨穿，了解骨髓情况。

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