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男性,56岁,弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-8-17 14:11:20 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
本帖最后由 之家服务中心 于 2021-8-17 14:14 编辑

代问诊2021年4月30日 北京医院  刘辉 门诊
病史
男性,56岁
高血压,糖尿病,听神经瘤,急性失血性贫血,慢性胃炎,不完全性肠梗阻,双下肢淋巴结炎,甲癣,脚癣。体重108KG,身高175CM。
2020.11因解黑便1天,腹痛13小时入院检查,CT示:左肺上叶下舌段少许纤维灶;纵隔多发小淋巴结显示;主动脉及冠脉钙化;右下腹小肠局部肠壁增厚可疑伴其以上小肠梗阻表现,建议进一步检查;肝右叶前下段囊肿;胆囊多发结石;两肾多发结石;左肾囊肿。
2020.11.21医院病理诊断:(回肠末端)弥漫大B细胞淋巴瘤,non-GCB亚型。(回盲瓣附近)粘膜慢性炎。免疫组化:BCL-2+,BCL-6+,CD20+,CD3-,CD43-,CD79a-,CD23-,CD5-,CyclinD1-,Ki-67(90%+),MUM-1+,C-myc(90%+),CD10-,EBER-。
2020.12.10医院病理会诊:(回肠末端)高级别B细胞淋巴瘤;(回肠瓣附近)粘膜慢性炎。FISH:BCL2、BCL6、MYC基因断裂均阴性。
2020.11.25骨髓细胞学:骨髓增生活跃,粒红比增高,部分幼红细胞浆量偏少,血小板易见,铁染色示铁减低。骨髓病理:骨髓增生大致正常(50%);PAS染色示粒红比例大致正常;粒系各阶段细胞可见,以偏成熟阶段细胞为主;红系各阶段细胞可见,以中晚幼红细胞为主;巨核细胞不少,分叶核为主;未见淋巴细胞比例明显增高;网状纤维染色(MF-1级)。
2020.11.27查血示:白细胞计数5.1*10^9/L,血红蛋白88 g/L,血小板计数302*10^9/L,淋巴细胞绝对值1.0*10^9/L,中性粒细胞绝对值3.7*10^9/L,血沉 67 mm/H,葡萄糖7.4 mmol/L,CRP 53.4 mg/L。
2020.11.28胃镜示:慢性浅表性胃炎伴糜烂。心脏超声示:左室舒张功能减退,两下肢浅静脉曲张。
2020.12.3医院行PET/CT:回盲部肠壁增厚,糖代谢增高(较厚处约1.9cm,SUVmax28.1),可符合淋巴瘤;两肺散在条索状、片状高密度影,糖代谢不高,考虑炎性灶;左侧腮腺内结节,糖代谢增高(大小约1.0*0.9cm,SUVmax8.5),考虑腮腺混合瘤可能性大;右肝囊肿;胆囊多发结石;左肾囊肿;两肾结石;前列腺钙化;多发颈胸腰椎骨质增生;右侧桥小脑角占位,糖代谢增高(SUVmax5.0),考虑听神经瘤;骨髓弥漫糖代谢较高(SUVmax5.6),建议骨穿进一步检查。分期IE期A,IPI评分0分。
2020.12.4于医院予以第1周期R-CHOP方案(美罗华800mg d0+CTX 1.7g d1+脂质体阿霉素40mg d1+VDS 4mg d1+Pred 100mg d1-5)治疗。
2020.12.25胸部CT示:两上肺两枚实性小结节;左肺上叶下舌段少许纤维灶;纵膈多发小淋巴结显示;主动脉及冠脉钙化。
2020.12.26予以第2周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。出院带药:泼尼松片、泮托拉唑钠肠溶片、碳酸钙D3咀嚼片、伊曲康唑胶囊、硝苯地平缓释片、二甲双胍片、多糖铁复合物胶囊。
2021.1.18医院行PET/CT:回盲部肠壁稍增厚,较前变薄,代谢不高(较厚处约1.6cm);腹部大肠肠管节段性摄取增高,SUVmax21.9;左肺上叶舌段少量条索状高密度影,代谢不高,考虑炎性灶;左侧腮腺内结节较前相仿,代谢增高(大小约1.0*0.9cm,SUVmax10.2);右侧上颌窦炎症;右肝囊肿;胆囊多发结石;左肾囊肿;两肾结石;前列腺钙化;脊柱退变;右侧桥小脑占位较前相仿,代谢增高(SUVmax6.3),考虑听神经瘤;骨髓弥漫代谢较高(SUVmax6.9),考虑增生性改变。
2021.1.20予以第3周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2021.3.10予以第4周期维奈克拉4片+R-DA-EPOCH方案(R 800mg d0+VDS 1mg d1-4+多美素40mg d1+VP-16 100mg d1-4+CTX 1.4g d5+DXM 40mg d1-5)治疗。
2021.3.6超声示:两侧甲状腺欠均质伴多发结节(TI-RADS 2-3类);两侧乳腺区未见明显超声异常;脂肪肝;肝囊肿;胆囊多发结石;腹膜后未见肿大淋巴结;两侧腹股沟区淋巴结显示。
2021.3.7医院予以第5周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2021.3.8增强CT:肝右叶前下段囊肿;胆囊多发结石;两肾多发结石;左肾囊肿;前列腺结石/钙化。
2021.3.28予以第6周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。CT示:两肺散在纤维增殖灶;主动脉及管状动脉壁钙化;纵膈多发小淋巴结显示。
2021.4.9肠镜示:大肠粘膜未见明显异常。
2021.4.18予以美罗华800mg单药治疗。

疑问
1、根据患者目前的评估结果,请主任做出疗效评价。
2、根据患者情况,是否建议移植呢?由于基础疾病较多,自体移植能否获益?风险多大?
3、如果不移植,下一步如何治疗呢?后续有没有必要维持维持?
4、治疗结束后,多久复查一次?都做哪些检查呢?

答复
1、关于疗效评价,患者6周期化疗后仅做了胸CT和肠镜,不足以判断疗效,因为患者病灶是肠壁增厚为主,肠镜仅能看肠道内膜情况,建议做PET-CT评估,治疗结束后的PET-CT评估非常重要,如果完全缓解才可以停止治疗或进入维持治疗。
2、根据患者病理类型高级别我中心建议患者进行自体造血干细胞移植。自体造血干细胞移植前需要评价患者脏器功能,如心脏功能,肺功能,肝肾功能,如果脏器功能好可以自体造血干细胞移植,高血压和糖尿病不是禁忌症。自体造血干细胞移植的死亡风险低于5%,安全性较好。
3、如果不移植,需要PET-CT确认是否完全缓解,如果完全缓解再考虑是否维持治疗。关于维持治疗在弥漫大B细胞淋巴瘤有证据的是来那度胺维持治疗可以在老年患者获益。该患者病理类型高级别,更推荐进行自体造血干细胞移植。
4、如果完全缓解,之后第一年每3个月复查1次,复查血常规,生化,免疫球蛋白水平等血指标,肿瘤评估可以选择B超,CT或核磁。从第2年开始每半年复查1次,从第3年开始每年复查1次。淋巴瘤复发大多数是患者有症状就诊发现。
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