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女性,75岁,弥漫大B淋巴瘤复发十疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-8-13 11:22:28 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年4月7日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,75岁
左侧膝关节置换术后(2007年),频发房性早搏(2000年发现,不规律服用倍他乐克对症治疗),高血压,糖尿病。
2009.6无意间发现右侧颈部及右扁桃体部肿物,约核桃大小,进食时疼痛,查MRI示:右侧口咽旁相当于扁桃体,右侧咽后及颈部多发占位,淋巴瘤?鼻咽部饱满。后行咽部组织活检。
2009.8.4附一病理诊断:(咽部)弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化:CD20(+),PAX5(+),Bcl-2(+),CD10(-),Bcl-6(+),mum-1(+),CD5(+),小淋巴细胞CD3(+),上皮细胞CK(+)。II期A组。骨髓细胞学:大致正常。
2009.8-2009.10予以3周期R-CHOP方案(美罗华500mg d1+CTX 0.8 d1+VCR 2mg d1+VP-16 0.1 d1-3+BLM 15mg d1、4、8、11+强的松100mg d1-5)治疗。
2009.10.19起予原发病灶、韦氏环、颈部淋巴引流区等调强放疗,DT50Gy/25f。放疗后复查MRI:右颈部及右扁桃体淋巴瘤化疗后复查,右侧口咽旁扁桃体区软组织影增厚,双侧颈部多发小淋巴结。CT示:右肺中叶内侧段慢性炎症性改变,较前相仿;上腹部平扫未见明显异常;盆腔内子宫左后方占位,与前相仿;左臀部皮下脂肪钙化灶。
2009.12.14予以第4周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。后进入临床随访阶段,未发现肿瘤复发转移。
2015.8因腹部胀痛复诊。行活检,考虑复发。
2015.8.13附一病理诊断:(腹腔肿物)弥漫大B细胞性淋巴瘤。免疫组化:CD3(-),CD20(+),PAX5(+),ki67(70%+),CD10(-),BCL-6(+),BCL-2(+),mum-1(+),CD38(+),CD5(-),C-myc(+,20%)。
2015.8.4行PET/CT:肝门区、肝胃间隙、胃周、大网膜、肠系膜间、腹膜后多发高代谢淋巴结(大者约7.6*3.8*5.0cm,SUVmax22.6),考虑淋巴瘤;右肺中叶少许条索灶,双侧胸膜稍增厚;子宫左后壁占位,大小约4.4*3.0*5.0cm,代谢不高,考虑为子宫肌瘤;右肩关节周围炎症(SUVmax2.4)。
2015.8.20起予以R-GDP方案(美罗华500mg d1+吉西他滨1.2g d2、d9+顺铂30mg d2-3,20mg d4+地塞米松12mg d2-6)治疗5周期,第2、4周期治疗后复查胸腹CT:上腹部胃周围见多发结节状软组织肿块,较前缩小;第3周期化疗后出现1II度骨髓抑制,第5周期化疗后出现IV度骨髓抑制,故于2015.12.7、12.29予以第6-7周期减量R-GDP方案(美罗华 500mg d0+吉西他滨1.0g d1、d8+顺铂30mg d1,20mg d2-3+地塞米松12mg d1-5)化疗。心脏彩超:左室内径正常上限,LVEF值正常。
2016.1.20予以第8周期R-GDP方案(美罗华500mg d0+吉西他滨0.8g d1、d8+顺铂30mg d1-2+地塞米松12mg d1-5)减量化疗。
2016.3.24行PET/CT:原肝门区及腹膜后高代谢肿大淋巴结,已消失;肝胃间隙、胃周、大网膜、肠系膜间多发淋巴结,较前明显缩小、部分消失,最大者直径约1.3cm,代谢活性基本被抑制;右肺中叶少许索条、双侧胸膜稍增厚、子宫左后壁肌瘤、右肩关节周围炎症,均同前;右鼻翼根部高代谢灶(SUVmax4.7),新增,考虑炎性病变。后进入临床随访阶段,未发现肿瘤复发转移。
2019.8反复胸闷2月余,加重12小时入院查体,8.2颈部正侧位片:颈椎病;8.26腰椎+双膝关节侧位片:右侧人工关节置换术后改变;左膝关节退行性骨关节病;腰椎骨质增生;老年性骨质疏松。
2019.9.4心脏超声:二、三尖瓣轻度返流;左室舒张功能减退。动态心电图:窦性心律;可见房早,部分成对;短阵房速;偶见室早;心率变异性正常。腹部超声示:绝经后子宫子;宫壁稍高回声结节(小肌瘤?);子宫左侧旁混合回声团块(肌瘤?阔韧带肌瘤?);腹主动脉硬化。胸片示:双上肺陈旧性病灶;主动脉硬化。颈部血管彩超:双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成;右侧锁骨下动脉斑块形成;右侧颈外动脉起始段狭窄(中度);右侧颈外动脉远段血流未见明显显示,闭塞?24小时动态血压:全天、白天收缩压大部分升高,舒张压偶见升高;夜间收缩压、舒张压大部分升高。脑血管彩超:脑动脉硬化迹象。9.5行CT:左侧肾上腺稍增粗,考虑增生,请结合临床。
2019.9入院后予以阿司匹林肠溶片、氯吡格雷抗血小板聚集,美托洛尔缓释片控制心室率、低分子肝抗凝、氨氯地平降压、盐酸罂粟碱注扩张血管,改善循环;瑞托伐他汀钙片降脂稳斑;雷贝拉唑肠溶片护胃;盐酸曲美他嗪缓释片改善循环;左卡尼汀营养心肌;体外反搏治疗改善脑循环等治疗。
2019.9.5行冠状动脉造影+回旋支远段PCI术,造影示:右冠优势型,右冠未见明显狭窄,血流TIMI 3级;左主干正常,前降支近段狭窄约30-40%,远端血流TIMI 3级;中段分出第一对角支狭窄40-50%,远端血流TIMI 3级;回旋支远段狭窄约80-90%,血流TIMI 3级。
2020.8.4行PET/CT:双侧腋窝、纵膈6区、肝胃间隙、门腔静脉间隙、膈肌脚深部、腹膜后区、部分肠系膜间隙、双侧髂血管旁及双侧腹股沟区多发高代谢淋巴结(大者位于腹膜后,范围约4.4*5.5*7.6cm,SUVmax15.4),脾脏明显肿大伴代谢弥漫性增高(大小约6.5*15.5*15.5cm,
SUVmax7.2),均为新出现,考虑肿瘤复发;双侧腮腺区、左颈Ia、右Ib区、胸骨上窝偏左侧及纵隔内(2R、3A、4、7区)多发稍高代谢淋巴结,大部分较前增大(大者短径约0.9cm,SUVmax
2.3),淋巴瘤浸润不除外;胸骨、骶骨及左侧髂骨后部新增代谢增高灶(SUVmax4.6),考虑淋巴瘤浸润;原大网膜肿大淋巴结未见明确显示;右侧上颌窦轻度炎症;老年性脑改变,右肺中叶少许索条,双侧胸膜稍增厚,均同前;原右侧鼻翼根部高代谢灶已消失;子宫左后方占位,代谢不高,同前;颈椎代谢减低,考虑放疗后改变。
2020.8.25骨髓细胞学:G/E=3.91:1;粒细胞增生,比例稍高,以中晚幼粒细胞及以下阶段为主,各阶段形态未见明显异常;红细胞增生,比例大致正常,以中晚幼红细胞为主,各阶段形态未见明显异常;成熟红细胞形态同血片;淋巴细胞比例偏低,为成熟淋巴细胞;单核细胞比例偏高,为成熟单核细胞;巨核细胞全片共33个,血小板可见;见分类不明细胞占3.5%,胞体较大,胞浆量丰富呈嗜碱性,核大染色质疏松,部分细胞可见核仁,不排除淋巴瘤骨髓侵犯。
2020.9.3起予以9周期R2方案(美罗华500mg d1+来那度胺25mg d1-14)治疗(2周后停1周来那度胺,因为服用后就出现II度骨髓抑制,有几个疗程未服满14天)。
2020.12.3增强CT示:颈部动脉硬化,建议颈部CTA进一步检查;双肺多发结节,部分为磨玻璃密度,建议随访;双肺多发慢性炎症;双侧胸膜增厚;主动脉及冠状动脉硬化;子宫左后方占位,较前相仿;左侧肾上腺稍增粗。
2021.3.28行PET/CT:原双侧腮腺区、左颈Ia、右Ib区、胸骨上窝偏左侧、双侧腋窝、纵隔6区、肝胃间隙、门腔静脉间隙、膈肌脚深部、腹膜后区、部分肠系膜间隙、双侧髂血管旁及双侧腹股沟区多发高代谢淋巴结,现绝大部分较前明显缩小、部分消失,代谢不高,现最大者位于左侧腹股沟区,大小约1.2*0.7cm,SUVmax1.1(Deauville评分2分);脾脏较前明显缩小,代谢未见增高;原骶骨及左侧髂骨后部代谢增高灶,现未见明确显示;胸骨稍高代谢灶,较前减淡(SUVmax2.4);老年性脑改变;右侧上颌窦少许炎症,较前减少;右肺中叶内侧段、右肺下叶背段及后基底段新增多发微结节,代谢不高,建议随诊;右肺上叶前段微结节,代谢不高;右肺中叶少许条索灶;子宫左后方占位,代谢不高,基本同前,请结合彩超;颈椎代谢减低,考虑放疗后改变。后予以第10周期R2方案治疗,剂量同前。

疑问
1、根据患者最新的评估结果,请主任做出疗效评价。
2、请主任做出下一步的治疗建议。还要治疗几次?什么时候有必要再次做骨穿?
3、若还有骨髓侵犯,请主任做出治疗建议。若骨穿后确定没有骨髓侵犯了,请主任出具下一步的维持方案,维持多久?
4、如果病情再次进展,年纪大,化疗次数多,有什么治疗建议呢?是否考虑CART?

答复
1、DLBCL11年,第2次复发后,现经10周期R2治疗,PET/CT达MCR(代谢缓解)
2、尽管达MCR,但缓解深度不够,建议①R2方案维持1-2年。②可以考虑CART巩固治疗。③活补足3-4周期化疗。第③治疗后仍需R2维持一段时间。
3、如仍有骨髓侵犯,建议CART治疗。
4、如果病理标本,建议二代测序寻找更合适的靶向药物,并协助判断下一步的治疗模式。
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