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女性,27岁,经典霍奇金,结节硬化型PD1维持病例分析

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一生平安

发表于 2021-8-11 11:21:37 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年4月30日 北京301医院 杨清明 门诊
病史
女性,27岁
2019.8.12因体检发现纵隔占位于医学院第一附属医院就诊,查胸部增强CT示:前纵膈占位,肿大淋巴结并坏死(具体不详),于2019.8.14全麻下行胸腔镜下前纵膈占位切除术,术后病理示:纵隔慢性肉芽肿性变,可见干酪样坏死;右肺纵隔粘连处送检示:肺组织肺泡结构完整,间质血管扩张,肺泡腔内见较多红细胞及粉红色液体,脏层胸膜纤维结缔组织增生,慢性炎症细胞浸润,未见肿瘤性改变。结核感染T细胞监测阴性,结核菌涂片阴性,抗结核抗体阴性。复查胸部CT示:纵隔术后改变,前纵隔不规则软组织影,中纵隔淋巴结肿大,请结合老片对比;双肺感染;石侧胸腔引流管留置。术后一般情况可,出院期间爬四楼偶感气促,可自行缓解,无盗汗、午后潮热等不适,后未予特殊治疗。
2020.10.1复查胸部CT示:前纵膈占位,考虑肿瘤复发,肿块明显增大,肿瘤侵犯双肺上叶,与上腔静脉分界不清,双肺土叶转移癌;双肺门、锁骨上、下窝及纵膈、腹膜后、T12椎体旁多发淋巴结转移,现为进一步诊治入院。
2020.10.10医院行PET/CT:前纵隔占位切除术后,吻合口处块状软组织影(大小约7.4*3.1*4.7cm,SUVmax17.6),侵犯右肺上叶尖段及前段,代谢增高,考虑为恶性肿瘤复发病灶;右侧前胸壁术后改变(SUVmax2.9);左肺上叶大块状高代谢灶(大小约7.5*8.8*6.2cm,SUVmax19.1),病灶向纵隔内浸润生长,周围阻塞性炎症;左肺及右肺上叶尖段多发散在的大小不一结节,代谢不同程度增高(最大约1.8*1.7cm,SUVmax20.5);双肺门、纵隔内(1L、1R、2L、2R、3A、3P、4L、4R、5、6、7、8L、8R、9L、9R组)、胸骨左旁、双侧胸小肌深面、双侧锁骨上窝、左侧颈部胸锁乳突肌深面、左侧横膈上、腹膜后区、双侧膈肌脚深面见多发淋巴结肿大,代谢不同程度增高(最大约2.8*2.1cm,SUVmax12.5),部分融合成块状;肝脏膈顶处包膜小片状稍低密度影,代谢未见增高,考虑为良性病变;脾脏稍增大(SUVmax2.8);全身骨髓及脾脏代谢增高(SUVmax4.3),考虑为反应性增生;右侧足舟骨骨皮质不连续,不除外骨折可能,请结合临床;双侧扁桃腺炎症(SUVmax6.9);双侧颈部其他部位淋巴结炎症增生(直径均小于1cm);心包增厚;心包少量积液;右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段及下叶内气基底段慢性炎症;左肺胸膜下小肺大疱;胆汁淤积;轻度脂肪肝;双侧卵巢多个结节状高代谢灶(SUVmax9.5),考虑为卵巢生理性浓聚;宫腔生理性摄取(SUVmax3.9);盆腔少许积液;右侧跗骨间关节炎症。IV期,IPS评分4分。
2020.10.1医院病理诊断:(右锁骨上淋巴结)经典型霍奇金淋巴瘤,混合细胞型。免疫组化:CK(-),EMA(-),Oct-4(-),SALL4(-),CD30(大细胞+),CD117(-),CD68(组织细胞+),CD3(T细胞+),CD5(T细胞+),CD20(B细胞+),CD79a(大细胞+),PAX-5(大细胞+),Bcl-2(大细胞+),Oct-2(-),ALK(-),CD15(-),CD10(-),Bcl-6(-),CD21(树突细胞+),CD23(+),MUM-1(+),PD-1(-),PD-L1(22C3)(CPS~90,阴性对照为阴),Ki-67(+,约80%),EBER(-)。
2020.10.20查血示:血沉122 mm/h,ALP 180.8 U/L,GGT 122.9 U/L,LDH 315 U/L,白蛋白35.2 g/L,高密度脂蛋白胆固醇0.78 mmol/L,CRP 102.77 mg/L,CK 19 U/L,SAA 285.9 mg/L,WBC 22.34*10^9/L,中性粒细胞绝对值19.64*10^9/L,PLT 630×10^9/L,HGB 116 g/L,β2微球蛋白1.31 mg/L,纤维蛋白原6.46 g/L。
2020.10.22病理会诊:(右锁骨上淋巴结)经典型霍奇金淋巴瘤,结节硬化型,2级。原单位免疫组化:CD30(+),PAX5(+),CD20(个别+),CD79a(个别+),OCT2(染色欠满意),CD21(-),CD23(-),Bcl2(50%+),CD5(-),CD3(-),CD68(-),PD-L1(Neg)(-),Ki67(+),EBERs(-);本院免疫组化:CD19(-),CD22(-),OCT2(-),Bob1(-)。基因重排:IGH、IGK、IGL均阴性。
2020.10.23心脏超声:心脏结构及运动未见异常;各房室腔及大血管未探及异常血流信号;心功能正常。
2020.10.23予以第1周期上半疗程AVD+CD30单抗方案(吡柔比星50mg+长春地辛6mg+达卡巴嗪600mg+CD30 50mg)治疗。
2020.11.6予以第1周期下半疗程AVD+CD30单抗方案治疗,其中CD30使用剂量为100mg。
2020.10.27中肿病理会诊:(纵膈)经典型霍奇金淋巴瘤(结节硬化型)。右肺纵膈黏连处:送检肺组织未见明显病变。免疫组化:CD30(+),CD15(少数+),PAX5(+),OCT2(-),Bob1(-),CD20(-),CD3(-),Ki67(+),EBERs(-)。
2020.10.28中肿骨髓病理:骨髓增生大致正常,三系细胞可见,粒红比例稍升高,粒系以中晚幼粒细胞为主,红系以中晚幼红细胞为主,巨核细胞可见,2-3个/HPF;免疫组化:CD30-,PAX-5散在少数+,未见肿瘤累及。
2020.11.23、12.7予以第2周期AVD+CD30单抗方案治疗,剂量同前。
2020.12.16行PET/CT:左上肺近纵隔胸膜病灶代谢较活跃,大小约4.3*6.1cm,SUVmax4.4(Deauville评分4分),疑残留,请结合临床;右前纵隔小片状软组织影代谢略活跃(SUVmax2.8),疑治疗后改变;余左上肺多发结节代谢未见明显异常(最大约1.2*1.3cm),双锁上及纵隔多发淋巴结代谢未见明显异常(最大约1.3*1.6cm),考虑治疗后改变;脾脏弥漫性代谢较活跃(SUVmax4.4),全身骨髓代谢较活跃(SUVmax5.2),疑反应性改变;双颈Ⅱ区数个小淋巴结代谢略活跃,疑炎性病变;右上、中肺条索影代谢未见异常,疑纤维增殖灶。
2020.12.18、12.31予以第3周期AVD+CD30单抗方案治疗,剂量同前。
2021.1.14、1.29予以第4周期AVD+CD30单抗方案治疗,剂量同前。
2020.2.18中肿行PET/CT:左上肺近纵隔胸膜片状软组织影代谢较活跃(大小约2.4*4.0cm,SUVmax2.5),疑治疗后改变;前纵隔小片状软组织影代谢略活跃(SUVmax1.8),余左上肺多发结节代谢略活跃(大者约1.0*1.2cm,SUVmax1.3),双锁上及纵隔多发淋巴结代谢略活跃(最大约1.2*1.5cm,SUVmax1.5),疑治疗后改变;左侧盆腔淋巴结代谢活跃(大小约0.8*1.4cm,SUVmax7.1),较前新发,疑淋巴瘤浸润;脾脏弥漫性代谢略活跃(SUVmax2.3),全身骨髓代谢较活跃(SUVmax3.9),疑反应性改变;双颈区数个小淋巴结代谢略活跃,疑炎性病变;余双肺斑片及条索影代谢略活跃,疑炎性病变。
2021.2.19、3.11(因咳嗽、咳痰10天入院查CT:双肺炎症;双肺散在纤维条索灶,双侧胸膜粘连增厚。后予以地塞米松、甘露聚糖肽、大庆霉素治疗5天后好转)、
2021,4.1予以第5-7周期信迪利单抗200mg治疗。心电图:窦性心律;I、II、aVF、V2~V4导联轻度ST-T改变。
2021.4.20行PET/CT:左上肺近纵隔胸膜片状软组织影代谢较活跃(大小约3.0*4.6cm,SUVmax2.9),疑治疗后改变;前纵隔小片状软组织影代谢略浓密,胸腺?(SUVmax2.3),余左上肺多发结节代谢略活跃(大者约0.8*0.9cm,SUVmax1.0),双锁上及纵隔多发淋巴结代谢略活跃(最大约1.3*1.6cm),疑治疗后改变;左侧盆腔淋巴结代谢略活跃(大小0.7*1.0cm,SUVmax2.3),建议随诊;双颈II区数个小淋巴结代谢略活跃,双侧扁桃体增大代谢活跃,疑炎性病变;余双肺斑片及条索影代谢略活跃,疑炎性病变。
2021.4.21心电图:窦性心律;逆钟向转位。查血示:ALP 119.2 U/L。
2020.4.22予以第8周期信迪利单抗200mg治疗。
每次化疗后均予以2针长效升白针预防粒缺;患者体表面积为1.7。

疑问
1、根据患者最新的评估结果,请主任做出疗效评价,盆腔新增病灶是否为淋巴瘤病灶?
2、针对纵膈处的残留,是否有必要进行局部放疗?放疗获益有多大?肺部炎症是否会加重放疗副作用?
3、单药治疗的可行性?是否需要联合二线治疗?联合地西他滨效果如何?之前已用过BV,是否已提示为耐药不可再用?请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范。
4、若之后建议单药巩固,建议巩固多久?期间是否建议用PET/CT评估疗效?
5、达到CR后是否建议自体移植巩固?获益和风险分别有多大?若暂时不移植,是否可考虑采干留存?
6、此患者预后如何?

答复
1、根据治疗后全身大部分病灶的反应分析,盆腔新出现的病灶似乎不符合淋巴瘤治疗后的特征,更倾向盆腔的炎症导致的淋巴结增大,即炎症的可能性大。当然,如果能做穿刺活检,有病理检查能够证实,那才是最正确的诊断。
2、由于此处治疗前的病灶较大,在治疗后病灶显著缩小后,应该考虑做局部放疗。对于这种类型病灶的放疗,最好是在病灶缩小在小于3CM,PET-CT检查SUV值接近正常后,再开始做局部放疗。这对于抑制和清除纵膈周围残留的病灶,减少单纯化疗后病情的复发,都具有积极的意义,这种化疗后序贯放疗的治疗方法,在临床中也被证实是非常有效的。
3、不论是BV还是PD1,单药治疗的疗效均不如联合用药,不论是联合表观遗传学的药,如地西他滨,还是联合不同的化疗方案,或是BV和PD1两者之间的联合,都能够比单药治疗进一步提高疗效。关于这一点,很多临床研究都已经证实。
目前BV是否已经耐药,还不能肯定。在肿瘤细胞被大量破坏后,CD30抗原也有可能减少,或出现变化,这种靶抗原的变化,也可能导致BV治疗效果的下降。当然不论什么原因,如果疗效减弱或者下降,也是可以更换治疗药物的。建议采用PD1抗体联合GVD化疗方案治疗,单用PD1有效率虽然还可以,但是达到完全缓解的比例只有30%左右。为了治愈疾病,必须提高治疗完全缓解率。这两者之间的联合已经有临床研究证实完全缓解率较高。
4、如果完全缓解后,最好做纵膈局部放疗,以便巩固疗效。在放疗结束后,如果仍然是完全缓解,可以考虑用PD1或者BV做单药维持治疗,时间在1年左右。这期间需要多次PETCT检查,检测病情是否稳定,发现是否有残留病灶复发,从而指导早期治疗。
5、如果是3-4期的病例,又有难治和复发的情况存在,完全缓解后做自体干细胞移植是有益的。获益主要是减少复发,理论上在2-3年内约有40%的病例能够获益,但在实际中可能由于各种因素,不一定都能做到这个结果。风险主要和移植前预处理方案的强度有关。如果目前没有做自体干细胞移植的打算,可以考虑采干预留,以备以后之用。
6、有关预后因素受很多因素影响,包括分期,病灶的多少,有无大包块,有无结外受累,对于治疗最初的疗效和反应等,目前看来,预后还不是很乐观,希望在治疗后尽快控制病情,达到良好的缓解状态,并努力保持长期缓解,从而改善预后结果。
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发表于 2021-8-19 11:33:46 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国广东深圳
病理会诊:专家看切片
开始耽误一年。与侵袭但可治愈的肿瘤细胞,不能苟且,没有共存。pd1+GVD然后缓解后移植
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