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女性,50岁,弥漫大B细胞淋巴瘤七疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-8-6 10:49:28 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年4月26日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,50岁
乙肝小三阳。
2020.6无明显诱因出现乏力,逐渐消瘦,体重减轻约5kg,7.13当地医院行CT:肝多发低密度结节,较大者直径约2.6cm,转移瘤可能性大;脾脏低密度灶,直径约1.6cm。
7.21人民医院行CT示:左侧扁桃体组织增厚,范围约1.6*1.5cm,考虑肿瘤病变不除外。腹部B超示:腹腔积液;肝内多发实占位。
2020.7.17附一行PET/CT:肝脏弥漫性FDG代谢增高影(SUVmax11.4),脾脏低密度影FDG代谢增高(SUVmax8.8);口咽左侧壁软组织增厚,FDG代谢增高(SUVmax13.5);左侧胸膜增厚;左侧卵巢囊肿。IV期A。
2020.7.31人民医院病理诊断:(左扁桃体)弥漫大B细胞淋巴瘤,生发中心型。免疫组化:CD20(+),Bcl-6(+),CD10(+),MUM1(+),Pax-5(+),CD21(-),Ki67(+60%),CyclinD1(-),CD3(-),CD5(-), CD30(-),CD19(+)。
2020.8.5肝功示:CRP 78.9 mg/L,ALP 239.4 U/L,ALT 37.3 U/l,AST 223.1 U/L,ASTM 39.6 U/L,LDH 1693 U/L,GGT 230 U/L,TP 69.1 g/l,ALB 39.3 g/l,GELO 29.8 g/l,A/G 1.32,NEFA 1.54 mmo1/L, PA 79 mg/L,GLDH 48.4 U/L,UREA 2.99 mmol/l,CRE 65 umo1/l, UA 549 umol/l,GLU 3.92 mmol/l,TBIL 33.2 umol/l, DBIL 23.7 umo1/l,IBLL 9.5 umol/L,B2-M 4.63 mg/L,医嘱予保肝、降尿酸治疗。
2020.8.9骨髓活检:造血组织与脂肪比例约为1:1;三系造血细胞形态、比例大致正常,未见明确恶性证据。
2020.8.12附属肿瘤医院超声示:肝内多发实质占位,大小约43*30mm、34*22mm、35*23mm、19*13mm等,淋巴瘤待排;脾中下部实质结节,大小约14*11mm、9*5mm等;双侧肌间静脉增宽;胰腺、腹腔、腹膜后、两侧肾脏未见明显占位。
2002.8.13心电图:窦性心动过速;T波改变(T波在II,III,aVF,V4-V6导联低平)。
2020.8.19附属肿瘤医院病理会诊:(左扁桃体)弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化:CD20+,PAX5+,Bcl-2+,Bcl-6+,CD10+,MUM1+,CD3-,CD5-,CD30-,CD21残存滤泡树突网+,cyclinD1-,C-myc约40%+,P53约50%+,Ki-67>80%+,EBER-。
2020.8.21于予以第1周期R-CHOP方案治疗,由于患者肝肾功能较差,仅使用美罗华与强的松,具体剂量为美罗华667.5mg d1+强的松50mg d2-6,8.25予以环磷酰胺1g化疗。
2020.9.15予以第2周期R-CHOP方案(美罗华555mg d1+环磷酰胺1g d2+长春新碱2mg d2+表柔比星82.8mg d2+强的松50mg d1-5)治疗。
2002.10.13予以第3周期R-CHOP方案(美罗华555mg d1+环磷酰胺1g d2+长春新碱2mg d2+表柔比星100mg d2+强的松50mg d2-6)治疗。11.5行CT:肝脏弥漫密度影,考虑治疗后改变;脾脏多发结节,请结合临床。疗效评估为PR。
2020.11.7、11.28、12.19予以第4-6周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2021.1.8肿瘤医院行PET/CT:肝右叶局灶性FDG代谢异常增高(SUVmax5.1),仍具肿瘤活性;脾脏密度欠均匀,未见FDG代谢明显增高;肝内单管扩张。疗效提示PR。
2021.1.19腹部B超:肝脏弥漫性病变;余未见异常。浅表淋巴结B超:双侧颌下区、颈部、双侧腋下、双侧腹股沟淋巴结显示。CT示:两肺少许陈旧灶及慢性炎症;两侧胸膜局部增厚;肝密度异常。后拟行造血干细胞移植前动员。
2021.1.21骨髓活检:三系造血细胞大致正常。骨髓流式:中粒细胞CD16表达减低,部分表达CD56,淋巴细胞各群表型未见明显异常。
2021.1.22人民医院予以大剂量环磷酰胺3.12g d1-2化疗动员。
2021.1.28予粒细胞刺激因子动员造血干细胞,促血小板生成素、输注单采血小板等升血小板,并给予氟康唑预防抗真菌、可乐必妥预防细菌感染、对症止血等支持治疗;监测外周血CD34+细胞后,分别于2.6、2.7进行外周血造血干细胞采集术,共500ml,辅以补钾、补钙预防电解质紊乱,过程顺利。
2021.2.4外周血细胞免疫表型流式:CD45设门后见CD34+细胞约占CD45阳性细胞的0.166%。2.6采集物细胞免疫表型流式:见CD34+细胞约占CD45阳性细胞的0.727%。2.7采集物细胞免疫表型流式:见CD34+细胞约占CD45阳性细胞的0.605%。
2021.3.4胸部CT:两肺少许陈旧灶及慢性炎症;两侧胸膜局部增厚;附见肝密度另常。心脏超声:左室顺应性降低;二、三尖瓣轻度反流。
2021.3.7腰椎正侧位:脊柱生理曲度变浅,诸椎体边缘骨质增生,L5/S1椎间隙稍变窄,腰椎序列完整;椎旁软组织未见异常;结论:腰椎退行性变,必要时 CT/MRI检查。髋关节正位:骨盆对称,诸构成骨质结构完整,未见明显错位性骨折征象;边缘见骨质增生,双侧髋关节及骶骼关节在位,关节间隙无明显异常,周围软组织未见明显异常。结论:骨盆、双髋关节退变。腹部B超:肝脏弥漫性病变;肝内实质占位;胆囊、脾脏、双肾未见明显异常;胰头、胰体未见明显异常;双侧输尿管未见扩张;后腹膜区未见明显肿大淋巴结。上腹部MR:肝内占位,淋巴瘤浸润可能;肝实质内脉管周围异常信号影,淋巴瘤浸润?淋巴水肿?请结合临床;肝S7占位,血管瘤。
2021.3.8浅表淋巴结超声:双侧颌下区(右侧较大约7*5*7mm,左侧较大约6*5*5mm)、颈部(右侧较大约13*5*16mm,左侧较大约10*4*12mm)、双侧腋下(右侧较大约18*6*11mm,左侧较大约17*6*12mm)、双侧腹股沟(右侧较大约14*4*7mm,左侧较大约18*5*9mm)淋巴结显示。
2021.3.9予以第7周期R2-GDP方案(汉利康570mg d0+泽菲15g d1、d8 +顺铂112mg d1+来那度胺d1-d7+DX 40mg d1-4)治疗。
2021.4.14人民医院病理诊断:(肝穿刺)考虑为B细胞淋巴瘤,弥漫大B细胞淋巴瘤可能性大。免疫组化:CD20+,Bcl-2-,Bcl-6+/-,CD10-,CD3-,CD5-,CD19+,MUM1+,PAX-5+,CD21-,Ki67约30%+。
最新CT检查,肝脏病灶由3公分变为了5公分(暂无报告)。
2021.4.22开始行REPOCH方案。

疑问
1、根据患者目前新做的病理以及最新的评估结果,请主任做出疗效评价;是否需要加做二代测序等其他基因检查?
2、目前主治建议进行自体干细胞移植,请问主任现在衔接移植是否合理?
3、如暂时不建议移植,请主任出具下一步的治疗方案,如继续化疗,建议用什么方案?
4、此患者预后如何?

答复
1、患者DLBCL,NOS,三表达?无FISH检查结果,R-CHOP×6,R2-GDP×1,PET/CT肝局灶,SUV5.1(2021.1.8)病理穿刺仍有肿瘤病灶,最新CT肝病灶,由3公分→5公分,PD?
2、建议有条件行二代测序除外不良基因突变,为选靶向用药提供依据(患者病理P53百分比染色50%,应除外P53基因突变)
3、目前患者颈,腋,腹股沟多发淋巴结(小)肝局部可疑进展,缓解深度不够,目前自体移植复发概率较大,建议,联合靶向用药→争取CR,如无效,建议CART→CR→自体。
4、肝脏包块是否进展要参考B超(CT与CT比)CT等同类检查比较,PET/CT和CT间有一定差异。,如无证据增大,也可减瘤→自体→CART。
5、无二代测序结果时,可尝试;IR2+ICE(酌情调整剂量,待有结果时再具体调整。
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