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男性,57岁,滤泡性淋巴瘤伴大B转化复发四疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-8-3 16:35:51 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年4月29日 北天津医科大学肿瘤医院 张会来 门诊
病史
男性,57岁
肺结核(1996年)。
2011.10无明显诱因出现右侧颈部肿物,并于当时就诊于省肿瘤医院,2011.11.16完善颈部淋巴结活检示:(右颈部)考虑淋巴组织增生伴非典型增生;细胞病理诊断:未见肿瘤细胞。
2011.11.23医院病理会诊:(右颈部淋巴结)支持非霍奇金氏恶性淋巴瘤,WHO分型可归为滤泡型淋巴瘤II级,局灶性III级倾向。免疫组化:CD3 (滤泡周围+)、CD20 (弥漫+)、CD68 (-)、bcl-2 (生发中心+),CD21 (-)、CD23 (生发中心内部分FDC+)、bcl-6 (生发中心部分+)、CD10 (生发中心部分+)、Ki67(+)>80%。基因重排:IgK基因克隆性重排;TCR B基因、TCR G基因和TCR D基因均为多克隆性重排。荧光定量PCR检测:HCMV DNA测定(-);EBV DNA测定(+)。
2011.12.2北肿病理会诊:(颈部)符合滤泡性B细胞淋巴瘤,2/3级,滤泡为主型。免疫组化:CD20+++,CD3-,CD10+,Bcl-2+,CD23-,CD68-,Ki-67 75%+。患者于当时暂拒绝化疗。期间未予系统治疗。
2020.5出现双下肢凹陷性水肿,同时伴腹部膨隆,偶有左侧肋部疼痛,腹水严重,肠道不适,平躺或左侧卧位时加重,现进一步诊治。
2020.6.3医院行PET/CT:双侧颈部、颌下、锁骨上下(较大者直径约2.5cm,SUVmax
14.85),左侧腋下(SUVmax4.28),腹膜后区、肠系膜间(SUVmax25.60)多发肿大淋巴结伴FDG代谢增高,符合恶性(淋巴瘤)改变;回肠远端(SUVmax19.53)、直肠下段管壁增厚(SUVmax
19.85),FDG代谢增高,淋巴瘤?必要时镜检;右肺散在纤维灶及多发钙化结节;余肺散在慢性炎症;双侧胸腔少量积液;心包积液;盆腹腔积液;脾大。
2020.6.4骨髓细胞学:骨髓增生活跃,无核细胞:有核细胞=1000:43,粒:红=1.83:1;粒系增生活跃,各阶段比值示核左移,部分粒细胞胞浆可见空泡变性;红系增生活跃,以中、晚幼红细胞为主,形态未见明显异常;淋巴细胞占10.0%,形态大致正常;见到巨核细胞49个,其中见到产板巨核细胞18个,血小板可见成堆聚集;未见淋巴瘤细胞。骨髓流式:0.96%细胞(占有核细胞)为恶性单克隆B淋巴细胞,考虑为B细胞淋巴瘤。
2020.6.16医院病理诊断:(左颈部)淋巴结非霍奇金B细胞淋巴瘤,考虑滤泡性淋巴瘤向弥漫大B细胞淋巴瘤转化。免疫组化:CK(-),CD3(部分+),CD20(弥漫+),CD21(示不规则FDC网),Ki-67(局灶约60-70%+),CD30(局灶+),CD10(-),Bcl-6(约70%+),Bcl-2(约80%+),CD5(部分+),CyclinD1(-),MUM-1(部分弱+),CD19(弥漫+),C-myc(约40%+),P53(约30%弱+),EBER(-)。FISH:BCL6、C-MYC未发生基因断裂,发生53%的IGH/BCL2基因融合。IV期B组,IPI评分4分。
2020.6.16、7.6、7.24予以第1-3周期R-CHOP方案(美罗华600mg d0+环磷酰胺0.7g d1-2+多柔比星40mg d1+氟美松15mg d1-2)治疗。
2020.8.27超声示:双侧锁骨上区淋巴结肿大(左侧较大约1.8*0.5cm,右侧较大约1.4*0.9cm);左侧颈部淋巴结可见,大小约2.4*2.0*0.9cm;双侧腋下可见淋巴结(左侧较大约1.9*1.1*1.3
cm,右侧较大约2.1*1.0*0.8cm);双侧腹股沟可见少许淋巴结(左侧较大约1.1*0.4cm,右侧较大约1.2*0.4cm)。
2020.8.29增强CT示:右肺散在纤维灶及多发钙化结节同前;余肺散在慢性炎症同前;右肺下叶上段支气管腔内软组织密度影同前;双侧胸腔少量积液、心包积液较前基本吸收;左侧腋
下、纵隔及脊柱旁、颈部、锁骨下窝多发稍大淋巴结较前减小;腹膜后区、肠系膜间隙多发肿大淋巴结,较大者约4.6*3.8cm,符合恶性淋巴瘤改变;回肠远端、直肠下段管壁增厚同前;盆腹腔积液较前减少;脾大同前;肝右叶小囊肿;余所见大致同前。
2020.8.29、9.18、10.9予以第4-6周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2020.11.4行PET/CT:双侧颈部、颌下、锁骨上下多发肿大淋巴结较前明显减少、减小,FDG代谢未见异常增高(低纵隔血池水平);腹膜后区、肠系膜间隙淋巴结较前明显减少、减小
(SUVmax1.85),多数显示不清,Deauville评分1-2分;回肠远端(SUVmax4.50)、直肠下段管壁增厚(SUVmax6.59)较前缓解,仍残留FDG代谢灶(Deauvi11e评分为4-5分),直肠局部为著,性质待定,若进一步内镜及病理除外留活性肿瘤可能,可考虑CR,否则为PR;第12胸推体上缘FDG代谢水平较前增高(SUVmax3.73),注意外伤后改变,请结合病史及相关检查;左侧上牙槽新增结节样PDC高代谢灶(SUVmax4.93),牙源性炎性改变可能大;左侧肩关节旁软组织新增FDG高代谢灶(SUVmax3.02),软组织炎可能大;胆囊新增结石;右肺散在慢性炎症较前稍增多;双侧胸腔积液、盆腹腔积液较前基本吸收;心包积液较前减少(肝血池SUVmax3.02,纵膈血池SUVmax2.06)。
2020.11.5、11.26、2021.1.26予以美罗华单药治疗3周期。
2021.2.1无明显诱因出现右下肢红肿,伴僵直疼痛,夜间加重。
2021.2.5增强CT示:右侧腰大肌旁新发包块,范围约5.7*3.6cm,右侧盆壁旁新增多个稍大淋巴结,余腹膜后区、肠系膜间隙增大淋巴结基本同前;肝下角囊肿同前;左肾小囊肿同前;回肠远端、直肠管壁增厚较前略缓解,周围仍见少许渗出;前列列膜钙化灶同前。超声示:双腋下淋巴结可见(左侧较大约1.7*0.8*0.7cm,右侧较大约1.5*0.6*0.6cm);左锁骨上淋巴结可见,较大约0.7*0.4cm;双侧腹股沟区淋巴结可见(左侧较大约1.0*0.3cm,右侧较大约1.5*0.3cm)。提示复发,未再次活检。
2021.2.7、3.1予以1-2周期R2-GDP方案治疗,治疗后上述症状好转。
2021.3.5增强CT示:右侧腰大肌旁包块较前减小,较大截面约2.8*1.9cm,右侧盆壁旁淋巴结较前减少、减小;盆腔小肠扩张;腹膜后区、肠系膜增大淋巴结同前;回肠远端、直肠管壁增厚较前减轻;腰背部、右侧臀部及大腿皮下渗出;心脏及大血管密度减低,注意贫血。
2021.3.22、4.13予以3-4周期R2-GDP方案治疗。
2021.4.19骨髓细胞学:骨髓增生明显活跃,无核细胞:有核细胞=1000:67,粒:红=0.26:1,粒、红比例倒置;粒系增生减低,部分胞浆颗粒减少,可见空泡变性;红系增生旺盛,以中、晚幼红细胞为主,可见畸形核及直、间接分裂象;淋巴细胞占3.0%,形态未见明显异常;见到巨核细胞107个,其中产板巨核细胞9个,血小板可见成堆聚集;未见淋巴瘤细胞。骨髓流式:未见异常表型B淋巴细胞。
2021.4.21超声示:右下肢深静脉血栓形成。增强CT示:右侧腰大肌旁包块较前减小,较大截面约2.5*2.1cm;右侧盆壁旁淋巴结较前减小;腹膜后区、肠系膜增大淋巴结同前;直肠上段管壁较前增厚,肠系膜旁渗出及小淋巴结同前。
主治说患者最近几个化疗后需要打好几天升白针,整体身体素质一般,移植有一定风险。
因为患者目前腿还是有点重,稍微有点压迫,考虑到剩下那点没多大了,准备下周放疗,把剩下那些来那度胺吃了,放疗预计20天,放疗后10天再做检查~

疑问
1、根据患者最新的评估结果,请问主任效果如何?针对此部位病灶是否可行放疗?
2、主治建议:Pi3k、自体移植、地西他滨+西达本胺方案,请问主任有哪些建议?
3、基因检测提示CD58基因突变,如果考虑CAR-T,获益有多大?建议何时进行?
4、之后是否建议药物维持治疗?还有哪些方案可选?

答复
1、根据目前结果,二线解救方案疗效比较满意,只有少量肿物残留。
2、鉴于目前取得的治疗效果和病情,仍建议首先选择自体移植解救治疗。移植动员前要把骨髓和外周血的MRD再评估一下。移植以后局部补加放疗。尽管从基因检测来看,FOXO1等基因有异常有可能对化疗抵抗,但目前解救方案仍然有效,从一个侧面反映了仍属于化疗敏感复发进展。目前从病理来看,患者已经提示考虑为弥漫大B转化了,我们的治疗原则要和弥漫大B一致了。PI3Ki,地西他滨+西达苯胺都暂时不在考虑范围。
3、目前也看到一些CD58基因异常CAR-T后复发的患者数据,但目前患者状况仍然首先考虑自体移植,如果移植复发可以再考虑CAR-T,因为CD58的结论还需要更多循证医学证据。
4、如果不能移植或者采干不成功,可以考虑放疗和来那度胺单药维持。未来CAR-T及新药临床研究都可以考虑。
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