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男性,49岁,弥漫大B细胞淋巴瘤治疗中进展病例分析

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一生平安

发表于 2021-7-15 18:30:18 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年4月26日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,49岁
乙肝。身高1.58,体重72KG。
2020.11.30突发嗜睡,突发意识障碍,入院检查。于甘肃宝石花医院行MR示:左侧基底节区、穹窿占位(大小约2.1*2.5*2.5cm),考虑颅内淋巴瘤,建议结合腹部检查;肿块周围脑水肿,胼胝体体部受侵。CT示:脾脏巨大占位,大小约6.6*10.1*9.5cm;左上腹多发占位病变;胃大弯侧黏膜下病变,范围约2.0*4.7cm;左侧肾上腺占位,均考虑淋巴瘤。查血示:血沉30 mm/h,糖类抗原125 28.9 U/mL。
2020.12.3第二医院行PET/CT:透明隔区及邻近胼胝体干、左基底节区稍高密度结节并代谢增高(大小约1.5*2.1*1.7cm,SUVmax23.1);脾内巨大肿块伴边缘代谢环形增高(大小约7.4*6.5*6.2cm,SUVmax19.7);胰体局部代谢增高灶(SUVmax6.8);左侧肾上腺区-肾前间隙软组织结节及团块,与周围组织分界欠清,代谢不均增高(SUVmax24.7);脾门旁、胰腺后间隙、腹主动脉周缘、膈肌脚间隙、肠系膜根部、结肠脾曲体下缘水平左腰大肌旁高代谢灶(SUVmax13.4);胃大弯侧局部软组织结节,部分与胃壁分界不清,代谢增高(大小约2.7*1.9cm,SUVmax16),考虑胃壁增厚或胃旁增大淋巴结可能;双侧脑室不等增宽;左侧脑室角旁片状密度减低,以枕角为著;左尾状核及丘脑、海马及部分枕颞叶皮质代谢减低,考虑反应性改变;双侧上颌窦炎;甲状腺右叶局部密度不均减低,请结合超声;颈部散在小淋巴结,轻度代谢(SUVmax1.7),考虑反应性增生;右肺散在局限肺气肿;双肺轻度坠积效应;双侧胸膜部分增厚;左侧胸腔少量积液并部分包裹;脊柱S型侧弯、退行性改变。IV期。
2020.12.8第二医院病理诊断:(腹腔)弥漫大B细胞淋巴瘤,生发中心内亚型。免疫组化:瘤细胞示CD20(+),CD79a(+),CyclinD1(-),CD10(+),Mum-1(+),T细胞示CD3(+),CD43(+),CD5(+),EBER(-),CD30(-),Bcl-2(90%+),Bcl-6(90%+),C-myc(20%+),CD21(-),Ki67阳性细胞数80%。
因患者当时嗜睡,坐不起来,无意识,2020.12.8-12.18予以伽马刀针对颅内病灶进行治疗,第二天症状缓解,直至目前为止,患者意识恢复,能做起来,可以正常家务。
结束后骨髓穿刺未见肿瘤细胞浸润,予以地塞米松15mg*7d预治疗,后予以第1周期R-CHOP方案(长春新碱2mg d1+表柔比星110mg d1+环磷酰胺1.2g d1)治疗,因患者长期使用激素治疗,化疗方案中减免泼尼松口服。
2020.12.31行CT示:脾大,实质内类圆形低密度影(大小约71*60.3mm),胃脾韧带及腹膜后多发增大淋巴结,符合淋巴瘤征象;胃大弯近胃底体部壁增厚,见乳头状软组织结节,考虑肿瘤侵犯所致;脊柱侧弯畸形。
2021.1.4予以第2周期R-CHOP方案(美罗华600mg d0+长春新碱2mg d1+表柔比星110mg d1+环磷酰胺1.2g d1+强的松100g d1-5)治疗。
2021.1.5查血示:LDH 356 U/L,谷草转氨酶44 U/L,直接胆红素6.5 umol/L,总蛋白61.9 g/L,白蛋白36.8 g/L,乙肝表面抗原定量250 IU/mL,乙肝e抗体0.01,乙肝核心抗体7.66,乙肝病毒复制2.59 E+2/ml。
2021.1.22心电图:窦性心律;ST-T改变。
2021.1.25予以第3周期MTX+R-CHOP方案(MTX 2g d1+美罗华600md d2+长春瑞滨40mg d3+多柔比星脂质体60mg d3+环磷酰胺1g d3+强的松60mg d3-5)治疗。
2021.2.9医院行PET/CT:脾脏内(大小约7.9*5.4*6.1cm,SUVmax22.7)、左侧肾上腺(SUVmax10.50)及腹膜后(最大径约5.0cm,SUVmax22.62)淋巴结代谢异常增高,
考虑淋巴瘤治疗后仍有瘤组织存活(DS评分5分);左侧上颌窦炎;慢性咽炎(SUVmax2.54);双肺磨玻璃样改变、代谢轻度增高(SUVmax0.65),考虑化疗后改变;右上肺及右下肺肺大泡;前列腺轻度增生;脊柱以第12胸椎为中心右凸左弯畸形;颈椎及腰椎部分椎体轻度骨质增生;中轴骨及四肢骨近端骨髓弥漫性代谢轻度增高(SUVmax3.53),考虑化疗后骨髓增生造血活跃代谢改变,必要时骨髓穿刺活检。
2021.2.19予以第4周期美罗华600mg d0+MTX 4g d1方案治疗。
2021.3.9超声示:脾脏实质性占位,大小约6.8*5.5cm;脾静脉内栓子形成;腹腔内低回声,考虑肿大淋巴结。
2021.3.10于医院予以第5周期R-DA-EPOCH方案治疗。
2021.3.29超声示:慢性胆囊炎;脾大;脾脏所见低回声,大小约6.5*4.4cm;腹膜后肿大淋巴结,约5.2*4.4cm。心电图:窦性心律不齐;心电轴不偏;ST段抬高。头颅MRI未见明显异常。
2021.3.31予以第6周期R-DA-EPOCH联合泽布替尼方案治疗。
2021.4.23医院行PET/CT:脾脏(大小约8.7*6.3*7.4cm,SUVmax13.41)、左侧肾上腺、腹膜后(大小约5.2*4.5*6.3cm,SUVmax11.31)、脾胃间隙(新发病灶大者直径约3.0cm)、胰尾周围(SUVmax16.74)多发淋巴结FDG代谢异常增高,考虑淋巴瘤治疗后PD期代谢改变,DS评分5分;右侧上颌窦炎;右上肺及右下肺多发肺大泡;前列腺增生;脊柱以第12胸椎为中心右凸左弯畸形;颈椎及腰椎部分椎体轻度骨质增生。

疑问
1、根据目前的评估结果,部分缩小,部分新增,请问主任该如何评价效果?是否认为治疗无效?
2、针对脾脏和腹腔新增的病灶是否可行放疗?放疗机器如何选择?能否放、化疗同时进行?治疗方案是否需要调整?请主任出具具体的治疗方案与用药规范。建议再做几个疗程?
3、患者目前前蛋白低于正常,什么条件下建议做自体移植?获益和风险分别有多大?移植方案是否需要塞替哌?
4、患者中枢侵犯,发病时查出乙肝(目前无病毒复制),是否可做CAR-T治疗?如果可以做,存在哪些风险?请问在贵院做CAR-T的大概费用?
5、此患者预后如何?

答复
1、化疗6周期,未达CR,且有新增病灶,属原发难治,疾病进展。
2、患者多发病灶,暂不适合放疗,可咨询能否联合化疗。
3、复发及原发难治的患者没有规范的治疗方案,只能试不同二线方案,看肿瘤对那种方案有反应,但原发耐药患者多伴有不良基因突变,部分患者伴P53突变,则对各种化疗效果不佳,在前次问诊时,已建议患者二代测序,建议在测序结果指导下采用联合靶向用药+化疗的方案减瘤,如能达CR,行自体移植+CART。
4、测序结果未出前,可先IR2+ICE(根据具体承受能力调整方案剂量)
5、如无效,将考虑CART+异体移植。
6、CART前需要减瘤,目前状态直接CART风险较大,CART约好20万左右(常规情况).本患者需要具体评估是否符合CART治疗(全身肿瘤负荷及中枢情况等)
7、目前状态肿瘤负荷过高,不适合自体移植,最好接近缓解再考虑。
8、中枢侵犯CART风险较大,需病灶明显缩小或CR(中枢)时做,乙肝无病毒复制可做。
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发表于 2021-10-6 09:54:39 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国上海
病理会诊:专家看切片
CART在哪里做是20万左右呢
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