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女性,54岁,弥漫大B细胞淋巴瘤一疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-6-25 11:35:27 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
本帖最后由 之家服务中心 于 2021-6-25 12:42 编辑

代问诊2021年3月11日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,54岁
2020.8牙疼后无意间发现右颌下淋巴结肿大,之后时大时小,一直未确诊;
2021.1右颈部淋巴结增大,于上海九院行MRI示多发淋巴结肿大,
2021.2做活检,无发热、盗汗等不适。
2021.2.8医院行PET/CT:右侧咽旁间隙、双侧颌下、颏下、双侧颈部(右上颈部最大约3.7*2.7cm)、右锁骨上(SUVmax23.2),最上纵隔(大者约0.9*0.7cm,SUVmax8.3)、腹腔及腹膜后多发稍高~高代谢活性淋巴结(最大者约3.4*0.8cm,SUVmax3.9),脾内多发结节状高代谢灶(大者约3.1*2.5cm,SUVmax12.4),考虑淋巴瘤多发累及可能性大;双肺陈旧病变;右肺上叶及中叶小结节,建议CT随诊;肝右叶钙化灶;副脾;子宫肌瘤;甲状腺右叶术后改变;部分椎体退行性变;脑部代谢活性未见异常。III期A组,IPI评分2分。
2.9医院病理诊断:(右颈部淋巴结) 符合非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤,NOS。免疫组化:CD3 (反应性T细胞+),CD20(+),CD21 (示残存FDC网+), Ki-67(index约80%),CD30(-),CD5(反应性T细胞+),CD10(弱+),BCL-2(+90%),BCL-6(+60%),MUM- 1(+),C-MYC(+25%),P53 (少数强弱不等+),CD19(+),cyclinD1(-),EBER(-)。FISH:bcl-2存在断裂易位,c-myc、bcl-6不存在断裂易位。
2.19北京肿瘤医院李向红病理会诊:(右颈部) 弥漫大B细胞淋巴瘤,非生发中心来源。免疫组化:CD19(+),CD20(+),Bcl-2(+>80%),Bcl-6(+),C-myc(+约25%),P53 (+约25%),Mum-1(+),Ki-67 (+>90%), CD3、CD5、CD10、CD21、CD30均(-), EBER(-)。
2.20予以第1周期R-CHOP方案(美罗华0.6g d1+环磷酰胺1.26g d2+吡柔比星84mg d2+长春新碱2mg d2+泼尼松100mg d2-6)治疗。
3.8北京高子芬病理会诊:(右颈部)弥漫性大B细胞淋巴瘤,非特指型,生发中心起源。原单位免疫组化:Bcl-2(90%+) ,Bcl-6(+),CD3(-),CD5(-),CD10(-),CD19(90%+),CD20(90%+) ,CD21(FDC+),CD30(-),C-myc(20%+),CyclinD1(-),Ki67(80%+),MUM1(+),P53(40%弱+),EBER(-),;本单位免疫组化:CD22(90%+) ,CD10(+)。

疑问
1、根据患者目前的病理诊断,有哪些不良预后?没有白片,无法再加做任何基因检测。
2、目前的R-CHOP方案是否可行?有无必要调整?若需要调强,请主任出具具体的方案以及用药规范。是否需要中枢预防?
3、一般几疗做一次评估?建议几疗后再做PET?
4、达到CR后是否建议做自体干细胞移植或者放疗?有没有必要药物维持?
5、此患者预后如何?

答复
1、DLBCL,Nos,Ⅲ期,不良预后因素,高BCL-2((90%),高ki(80%),FISH,BCL-2断裂,患者虽不属于双表双打击,但高BCL,高ki67患者基因分型易出现MCD亚型,所以有条件可再穿刺行二代测序。
2、如淋巴结明显缩小,无法穿刺,建议化疗中调高2-3周期,如R-EPOCH并中枢预防,鞘注,化疗选用脂质体,阿霉素等能易进中枢的药物。
3、第3疗程前复查PET/CT,如未达到完全代谢缓解,可加用伊布替尼或来那度胺等靶向药物。
4、是否一线行自体移植,是比较纠结的问题病理无双打击,双表达,根据NCCN指南可以不移植,但患者高BCL-2,高ki67表达伴BCL-2断裂,确有危险因素,建议;①争取穿刺二代测序,看有无预后不良基因突变,如有,建议移植。②如不一线移植,a.调高化疗(如前)b.结束化疗后加来那度胺或BTKi维持1-2年。③根据评效,如二个疗程已达完全缓解可按②治疗。总之是否移植,要根据整体治疗表现综合判断。
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发表于 2021-6-26 08:26:01 | 显示全部楼层 来自: 中国黑龙江大庆
病理会诊:专家看切片
辛苦了
明月三千只为你
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