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第八十一期 复发难治性间变大细胞淋巴瘤的治疗
Q1:间变大细胞淋巴瘤的疾病概述 A:间变大细胞淋巴瘤是一种少见的淋巴瘤。它本身没有特殊的发病原因，跟其他的淋巴瘤一样，与环境因素、食物因素，自身的免疫功能状态等有关系。间变大细胞淋巴瘤属于T细胞淋巴瘤的一个亚型，包括三个类型，皮肤性的间变大细胞淋巴瘤、ALK阳性的间变大细胞淋巴瘤、ALK阴性的间变大细胞淋巴瘤。
这个亚型为什么目前会得到大家的关注呢？是因为我们有了一个新型的CD30药物，而间变大淋巴瘤恰恰是CD30高表达的一个类型，所以在疗效上有了明显的提高。
Q2:影响间变大细胞淋巴瘤疗效的因素 A:间变大细胞淋巴瘤跟其他淋巴瘤一样，有一些共同的影响预后的因素。比如说年龄以60岁作为界限，小于60岁的比大于60岁的要好；还有分期，相对早期的要比晚期的要好，三四期的要差一点，一二期的要稍微好一点；骨髓浸润也是相对比较差的一个预后因素；结外浸润病灶部位大于一个也是一个预后不良因素；另外乳酸脱氢酶增高也是一个预后不良的因素。对于这个类型，还有特殊的预后不良因素，如ALK是否阳性，ALK阳性的间变大要远远好于ALK阴性的间变大；另外就是皮肤的间变大细胞淋巴瘤，要好于其他部位的间变大细胞淋巴瘤；再有就是CD56是否阳性也是一个预后的判断因素。我们一般是用传统的IPI系统来评价淋巴瘤的预后，但是间变大细胞淋巴瘤是归属到T细胞淋巴瘤的，我们用PIT，T细胞淋巴瘤所特有的预后评价体系去做预后评价。
Q3:复发难治性间变大细胞淋巴瘤的定义 A:复发的定义还是比较明确的，就是达到完全缓解之后再有疾病的一些迹象，就称之为复发。但是难治性的淋巴瘤，实际上目前这个概念一直没有明确下来，有很多的说法。在之前的SCHOLAR研究中，它是一个大样本的研究，纳入600多例的弥漫大B细胞淋巴瘤患者，研究中弥漫大B细胞淋巴瘤难治性概念是包括三类病人：第一类就是多次复发的病人，第二类就是自体造血干细胞移植以后12个月内复发的病人，第三类就是标准方案治疗中期评估疾病处于进展状态的。我想间变大细胞淋巴瘤应该也是可以沿用这样一个评价的概念去执行。
Q4:复发难治性间变大细胞淋巴瘤的治疗建议 A:间变大细胞淋巴瘤在初治的时候是没有统一的指南共识的，第一推荐是进入临床试验，难治复发的首选也还是临床试验。除了临床试验之外，我们应该选择什么样的治疗方案，让病人能够再次获得缓解或者再次能够获得长期生存呢？无论是ALK阳性的还是ALK阴性的，一旦进入到复发难治状态，以达到治愈作为远期目标的话，首先推荐的是自体造血干细胞移植。但在移植之前是要达到一定疗效的，如何能够使患者达到PR以上疗效，进一步去做造血干细胞移植，就是今天我们主要谈的话题。 对于复发难治病人的治疗选择，一般原则上是用新药或者新的措施。新药的话，在T细胞淋巴瘤当中，这些年没有很多的突破，之前有西达本胺，它是表观遗传学方面的，是对整个T细胞的泛泛的靶向治疗。对间变大细胞淋巴瘤，大多数会有CD30的高表达，所以在新药选择方面，我们可能会选择CD30的靶向药物，恰恰这个药物目前也上市了。新的方法有CAR-T，但在T细胞当中，CAR-T的研究也还处于探索阶段，供我们选择的产品还是少之又少。
Q5:复发难治性间变大细胞淋巴瘤治疗的新药及新方法 A:实际上在T细胞淋巴瘤当中还是有一些药物可以供我们选择的：比如说免疫调节剂来那度胺，目前在T细胞当中有一些探索；另外就是ALK的抑制剂克唑替尼也有探索；还有抗叶酸药物的普拉曲沙等；以及PD-1。这些在T细胞当中都有探索，但是目前这些药物的临床研究结果似乎不是特别的满意。
Q6:间变大细胞淋巴瘤要做维持治疗吗 A:ALK阳性的患者，因为复发率相对比较低，所以获得缓解以后就停止治疗了。ALK阴性的患者，达到CR以后，如果没有禁忌症，我们首先推荐是去做自体造血干细胞移植。对于不能够做自体造血干细胞移植的，或者做了自体造血干细胞移植以后的，都没有维持治疗的一个共识推荐，如果大家要想去做维持，还是一个探索性的研究。
Q7:如何使用CD30单抗治疗复治间变大细胞淋巴瘤 A:对于间变大细胞淋巴瘤中CD30阳性表达大家都有认识。实际上在维布妥昔单抗上市之前，他们自己的公司以及其他很多公司，在CD30单抗单独使用上做的早期临床研究其实是失败的，药物进入人体后并不能够有效发挥作用。在工艺和设计上，只有这一款后续取得了一定的疗效，然后上市。目前的研究结果，大部分还是联合应用，无论是在经典霍奇金淋巴瘤，还是在T细胞淋巴瘤当中，联合运用效果才会更优。但是联合用药，要注意血液学毒性和神经毒性。 具体什么样的病人去应用？一定是CD30有表达的，但是不一定是CD30高表达的。目前的界限是CD30表达大于1%，就可以应用。这个是有理论基础的。我看到他们的CD30的IC50值应该是不超过10%，所以在低浓度下就可以达到作用效果。CD30单抗是一个新型的药物，用药剂量和疗程是一定要严格掌握的。用药的剂量，一般是按照每公斤体重1.8mg去应用。如果体重特别大，比如患者体重超过100公斤，那上限就是按100公斤来计算执行，不要超过这个限量。疗程数的话，就按照疾病本身的疗程来做，一般还是六到八个疗程。
Q8:复发难治性间变大淋巴瘤的移植和CAR-T选择 A:我想还是要把复发和难治区别开来。因为自体移植本身是对化疗敏感的肿瘤所实施的一种挽救性的治疗。如果是复发的间变大细胞淋巴瘤的患者，再次化疗以后仍然敏感，能达到CR或者PR以上疗效，我们一般会推荐他做自体造血干细胞移植，相当一部分病人可以获得长生存。但是如果这个病人本身就是个原发难治的，或者他复发以后对化疗的效果不敏感，仍然是一个难治的，这种情况选择自体移植的话可能疗效会有欠缺，也许会考虑异基因造血干细胞移植。自体移植以后复发的患者也会选择异基因造血干细胞移植。但是在淋巴瘤方面，异基因造血干细胞移植技术并不是很成熟，如果是淋巴瘤的患者要去做异基因造血干细胞移植，备选的患者是要经过严格筛查的。 实际上难治性的病人如果采用两线或者三线挽救治疗，有效率是非常差的，SCHOLAR研究也证实了对难治性弥漫大B细胞淋巴瘤的病人，再次获得反应的几率可能是20%多，但是如果是对这种病人做CAR-T，反应率40%以上。我想这个思路也可能会应用到T细胞淋巴瘤上面。对于难治性的间变大细胞淋巴瘤，如果是有很好的CAR-T的产品，我个人倒是觉得应该是首选CAR-T产品，而不要在二线三线方案当中去打转。
Q:专家对你说 A:亲爱的病友们，淋巴瘤并不可怕，新药的问世一定会征服它。
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发表于 2021-6-24 18:01:56
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