【专家说】 T细胞淋巴瘤的治疗进展

之家小编 · 发表于 2021-6-16 15:46:19

第七十九期 T细胞淋巴瘤的治疗进展

如加载有误，请点击这里

Q1:T细胞淋巴瘤的疾病概述

A:T细胞淋巴瘤，在西方跟中国的发病情况是不一样的。在欧美国家，T细胞淋巴瘤比例很低，大概只占到6%-10%左右，但是在中国这个比例超过20%。所以T细胞淋巴瘤，特别应引起亚洲的足够重视。T细胞淋巴瘤是一大类的疾病，包括最常见的外周T非特指、血管免疫母T细胞淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤（ALK阴性和ALK阳性）、还有NK/T细胞淋巴瘤等。还有一些少见类型，比如是说肠病T、γδT细胞淋巴瘤，皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤等。

总体来看，T细胞淋巴瘤的治疗效果比较差，与B细胞淋巴瘤相比疗效差很多。治疗效果最好的是ALK阳性间变大细胞淋巴瘤，治愈率超过50%。其他，比如血管免疫母、外周T非特指、ALK阴性间变大、NK/T，大概30%左右的治愈率。对于特殊亚型，比如说肠病T、γδT等等，能够活下来的可能10%都不到，可以说是九死一生。

Q2:T细胞淋巴瘤初治和复治阶段的常规治疗方案

A:除了ALK阳性的间变大，用经典CHOP方案一般的病人能治好，其他亚型的T细胞淋巴瘤第一推荐是Clinicaltrial，临床试验。但是能够进入临床试验的病人毕竟非常少，而且相对于B细胞来讲T细胞的新药相对少很多，临床试验也不多，所以大部分还是选择CHOP样的方案来进行治疗。目前在我们中心大部分都是用CHOP-E的方案或者EPOCH的方案来进行T细胞淋巴瘤的治疗，疗效比单纯的CHOP方案要好一些。当然，我们也有可能在某些特殊的人群里面加上更新的药，比如CHOP-E再加上一个X，进一步提高疗效。T细胞淋巴瘤出现了复发，总体的预后是比较差的。一旦复发，我们一般是选择二线的挽救方案。一般来讲包括含有铂类的，DHAP、Gemox或者GDP等方案，来提高疗效，争取获得再次完全缓解的机会。根据他的情况，如果以前没做过移植这时候骨髓没有侵犯，我们还是建议做自体移植，但是如果以前已经做过自体移植的，这个时候我们会推荐，对于年轻患者有条件做异基因移植。异基因移植到目前为止，对于难治复发T细胞淋巴瘤依然是一个不错的选择。还有一大部分不能做移植的病人，我们会寻找一些新的靶向药物或者一些新型的治疗方案，来进一步改善预后，提高疗效。

Q3:概述T细胞淋巴瘤近年来涌现的新药及新的治疗方案

A:B细胞淋巴瘤的新药非常多，给我们提供了很多治疗的选择。无论是靶向药、抗体药、新型抗体药、抗体偶联药、双特异性抗体药、CART等等，都取得了非常好的疗效。但是相对于T细胞来讲就比较尴尬比较难。在这里面，最突出的就是CD30单抗的偶联药物，这个药就是BV。BV对于CD30阳性的T细胞淋巴瘤的疗效是非常显著的，有效率达到了80%以上，CR率60%以上，这是非常难得的，在难治复发的病例能取得这么好的疗效，以前我们是根本不敢想象的。以前我们的二线挽救化疗了不得有个百分之四五十的CR 率，但是它单药达到这么高的水平，确实是一个非常理想的药物。第二个，是HDAC抑制剂，我们国内可及的就是西达本胺。西达本胺对难治复发的单药达到了30%的有效率，特别是对于血管免疫母细胞淋巴瘤的效果还是比较好的。加上它是个口服药，骨髓抑制不厉害，对于挽救性二线治疗的难治复发的病人也是可以考虑的比较好的选择。第三个，是抗叶酸代谢的药物普拉曲沙，这个药是这些年在欧美国家批准上市的对于T细胞淋巴瘤难治复发的药物，总体有效率50%，CR率30%左右。但是这个药现在还没有进入中国市场。我最近看到一篇比较好的报道，是个三靶点的抑制剂，疗效还是不错的，对难治复发病人一期的临床研究有效率达到百分之六七十，CR率达到百分之四五十。

此外，来那度胺，也是可以用于T细胞淋巴瘤来试一下，但是有效率不是很高。还有就是PI3K抑制剂也有在用的。

最近比较大的进展是CAR-T。我们知道CAR-T原来对于B细胞的肿瘤效果很好，但由于在T细胞淋巴瘤中，肿瘤性T细胞跟正常T细胞表面的Mark都是相同的，所以如何避免自相残杀跟互相攻击的问题，还有待解决。但是最近有一些报道，似乎已经突破了这个瓶颈，将来可能会是一个比较有希望的疗法。

Q4:CD30单抗在T细胞淋巴瘤中的应用

A:我们用BV这个药的病人还是挺多的，效果还是非常好的。它一般是推荐用于CD30阳性的T细胞淋巴瘤。到底什么是阳性？cut-off值是多少？很难界定。我们有个病例给他测的CD30只有5%，很低，但是因为他经济条件比较好考虑到CD30副作用并不大，这个人就要用后果自己承担，就给他打了CD30。打了当天发一下烧，第二天肿块神奇般消下去了。后来他又打了两次，之后做了自体移植，到现在都挺好的。他是第二次复发的三线治疗，效果都很好。所以说，这个cut-off值有时候很难界定。但是我觉得一点表达都没有可能不行，多少有点表达。因为BV除了CD30以外，还偶联一个抗MMAE微管蛋白毒性的药物，结合以后，虽然阳性比例不高，但是干掉了的细胞一破，化疗毒性药就溢出来，把周边的肿瘤细胞都给干掉了，是周边效应或者旁边效应的情况。这个药起效比较快。一般来讲两个疗程就能看到疗效，如果是四个疗程还没看到疗效，我就建议赶紧停了，别浪费那个冤枉钱了。如果有效的病人，一般我们还是建议维持8个疗程以上，最长不建议超过16个疗程。足疗程肯定能取得更好的效果。

Q5:有关CD30单抗使用阶段、剂量以及联合用药的探讨

A:T细胞淋巴瘤除了ALK阳性的间变大以外，其他的都是建议进入Clinical trial。我们完全可以设计一个Clinical trial，一线的时候对CD30表达比如5%以上的病人做做临床研究，让病人来入组，这样我们就可以直接把它用到一线上来。因为等到二线的效果肯定不如一线效果好。我们淋巴瘤跟别的病不一样，一旦复发了，治愈的机会是断崖式的下降，所以我们希望一线就搞定。有些患者想，好药留到后面用，但后面一旦复发，身体状况很差，精神也很差，各方面已经不是一开始得病的那种状态。所以有一些好药还是尽量用在一线上，我们的目标是根治，而不是说只是延长生存时间。如果不能根治，为了延长时间，好药一步步用是可以的，或者惰性淋巴瘤也可以慢慢来，但是对于侵袭性的和高度侵袭性的淋巴瘤，实际上我们还是主张一线搞定它，争取根治。这个时候，如果医保可以覆盖，我们可以设计这样的临床研究，这样也符合指南的推荐。

我们还是推荐标准剂量来用。我们手里面从来没有减量的，都是按照标准剂量来用的，这是第一个。

是用单药还是联合？这个药的单药效果是很好，但是联合肯定比单药的效果好。

但用这个药，到底跟什么药联合效果最好？没人告诉你这个结果。我们现在想跟他们公司合作做一个课题，因为我们这个团队在转化研究领域里面是很强的，而且我们刚刚成立了厦门大学的血液病学系，我是系主任。除了我系主任和临床团队以外，我们还有一支转化医学的团队，这个团队都是国家非常顶尖的人才，都是杰青从国外回来的。我们现在建立一个药筛系统，用这个药再加上其他不同的靶向药或者化疗药合在一起来筛，什么药跟它有协同？协同就是1+1大于2，拮抗就是1+1小于2，叠加就是1+1=2。我们就要筛选出这些跟它1+1大于2的这些药物，再请药代动力学的老师和专家来设计这药该怎么用，它先，它先，它先，要根据药代来做。我们可能筛几个组合，然后打老鼠，人源化的老鼠，这是我们自己建立出来的，把病人的肿瘤细胞注射在老鼠身体里面重建这个肿瘤细胞，表现出来全部是人的肿瘤细胞，做好以后我们再来用老鼠来进行试，到底哪个组合是最好的，根据这个组合我们再做临床研究。这样才能给我们提出一个更好的组合来达到最好的疗效。

Q6:组蛋白去乙酰化酶抑制剂在T细胞淋巴瘤中的应用

A:HDAC抑制剂我们国内可及的就是西达本胺，实际上它的效果还是非常好。医保问题我们不可能一线马上用，但是我们先用一次，如果疗效不是特别满意，第二次其实就可以把它加上去了，用医保就可以cover。一次治疗以后，第二次就给他加上去，这样子的话，把病人总体一线的缓解率提高，疗效提高。

第二个，怕复发的病人我们给他做维持治疗。无论是自体移植有没有做过，都可以维持治疗。对于T细胞淋巴瘤，它效果最好的是血管免疫母，对于其他的类型效果也不错。所以说只要有的话我们都可以往下试。

我们有一个病例，老人家，八十多岁了，年纪很大，化疗坚决不干，一般情况很差，心脏病、肺心病，什么都有。我们就给他用西达本胺加上沙利度胺，完全缓解，到现在两年了都非常好。但是下一个问题就来了，维持多久？理论上讲，应该是一直维持下去。因为对于表观遗传学的突变，它不是可逆性的逆转，停药以后慢慢可能就会恢复，就有可能出现复发。长期维持下去，但是价钱是摆在这里。那有什么办法？怎么知道该停药还是不该停？我们化疗和靶向治疗目的是把肿块、肿瘤的负荷降到最低，但是不可能完全消灭掉的，完全消灭要靠你的免疫力。所以我们现在在做的工作就是针对淋巴瘤的免疫力建立一套最前沿的T细胞和B细胞的整个免疫功能的状态评估系统。根据这个评估，我们给你用上不同的策略，包括我们祖国的医学，也包括一些药品，也包括一些生活的调理方面，来尽量把你的免疫功能补齐，补齐完以后你免疫力起来了，你复发的几率肯定会比别人小很多。因为我们自己正常T细胞有个免疫监视作用，这样的效果就会非常好。现在我们中心致力于，免疫力就是抵抗力，就是生命。

Q:专家对你说

A:各位患友，随着新药的不断涌现，以及我们医生经验的不断地增强，我相信您、我们以及您的家人共同携手，一定会战胜淋巴瘤。滚蛋吧！肿瘤君。