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男性,56岁,弥漫大B细胞淋巴瘤治疗中进展病例分析

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一生平安

发表于 2021-6-9 11:32:04 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年2月9日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,56岁
2019.12无明显原因及诱因出现左侧眶周疼痛,无红肿,未影响视力,症状可耐受,未行诊治。2020.1自觉疼痛症状较前加重,眶周肿胀,伴有视物重影,眼球突出,前往当地医院就诊。行CT示:左侧鼻窦窦腔内占位,较大截面约5.5*4.4cm,建议MRI。增强CT示:左侧上颌窦及筛窦、左侧鼻腔内占位并向眼眶内突出,建议活检;双肺炎症;右肋骨良性病变;纵膈血管壁钙化;肝脏S6段占位。
2020.1.17市人民医院病理示:见恶性细胞,考虑淋巴瘤,不除外低分化癌。
2020.1.31医院病理会诊:(左侧鼻腔)弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫化:CK(-),CD20(+),CD3(-),CD7(-),CD56(-),GranzymeB(-),EBER(-),Ki-67阳性率80%。
2020.2.5予以第1周期R-CHOP方案(利妥普单抗700mg d1+环磷酰胺1.3g d1+表柔比星140mg d1+长春地辛4mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。
2020.2.28予以第2周期R-CHOP方案(利妥普单抗700mg d1+环磷酰胺1.3g d1+表柔比星130mg d1+长春新碱2mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。
2020.3.20行CT示:左侧鼻窦、鼻腔NHL化疗后表现;右肺小结节;双肺纤维灶;肝脏多发囊肿;胆囊炎;右侧第4、5肋骨桥。
2020.3.24、4.15予以第3-4周期R-CHOP方案(利妥普单抗700mg d1+环磷酰胺1.3g d1+表柔比星130mg d1+长春地辛3mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。
2020.5.7省立医院行PET/CT:鼻腔内FDG代谢不高,Deauville评分1分;左侧上颌窦炎;双肺炎性病变;肝脏囊肿;右侧第4、5肋骨术后。
2020.5.10、6.2予以第5-6周期R-CHOP方案(利妥普单抗700mg d1+环磷酰胺1.3g d1+吡柔比星80mg d1+长春地辛3mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。
2020.6.5-6.23予以病灶部位放疗36Gy/18F(为了保护眼睛,左眼眶内未放,且剂量较小)。结束治疗,定期复查。
2020.8.18复查CT示:鼻腔NHL化疗后表现,较前明显好转;右肺小结节,较前变化不明显;双肺少许炎症、双肺纤维灶;心包增厚、双侧胸膜局限性增厚;肝脏多发囊肿;胆囊炎;右侧第4、5肋骨桥。
2020.11.26复查MRI示:左侧鼻腔、左侧筛窦、左侧额窦淋巴瘤侵及双侧额叶,大小约5.4*3.7*3.4cm。
2020.12.8-12.28予以调强适形放疗15次。后行CT示病灶明显缩小。
2021.1.18予以腰穿鞘注(MTX 10mg+地塞米松5mg),1.21采用普乐沙福+G-CSF方案动员干细胞,行自体造血干细胞采集,采集不足,待再次采集。
2021.2.4行CT示:左侧上颌窦内病变明显变小;双肺炎症;纵膈血管壁钙化;右侧局部肋骨后肋骨欠规整;多发肝囊肿。超声示:双侧颈部(右侧较大约1.4*0.5cm,左侧较大约1.3*0.7cm)、双侧腹股沟(右侧较大约0.7*0.4cm,左侧较大约0.9*0.3cm)淋巴结显示。
近期查血示:白细胞3.85*10^9/L,单核细胞11.7%,中性粒细胞计数1.58*10^9/L,血小板351*10^9/L,血沉25 mm/h,总胆固醇5.67 mmol/L,高密度脂蛋白1.24 mmol/L。
2021.1.22用2020年2月份病灶重新行FISH检查:Bcl-2、Bcl-6、C-myc均阴性。
疑问
1、根据患者目前的治疗病史,短时间结疗后进展,目前仅进行了放疗,过年期间,是否建议口服靶向药物维持?选择何种药物?如何吃?
2、年后住院,下一步应该如何治疗?推荐使用什么方案呢?
3、达到CR后,是否推荐做自体移植?
4、如果不移植,后续是否需要其他巩固治疗?有无靶向药物可以服用?

答复
1、有条件可行病理会诊,如有标本二代测序查基因突变。
2、肿瘤部位离中枢近,有条件可行高剂量MTX,鞘注等中枢预防。
3、上颌窦内病变CT示“变小”但未消失,缓解深度可能不够,另外,未行PET/CT复查代谢值是否消失不详。
4、建议下一步;①2个高剂量MTX方案+自体造血干细胞移植。②加用BTK抑制剂;泽布替尼或奥布替尼。③如病灶经上述治疗彻底消失,移植后BTKi+来那度胺维持,或任一种维持。④如病灶消失不彻底,+CART治疗。⑤如无法移植,靶向药+HDMTX+CART。
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