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女性,51岁,弥漫大B细胞淋巴瘤CART失败后病例分析

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一生平安

发表于 2021-6-8 17:48:58 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
本帖最后由 之家服务中心 于 2021-6-8 17:51 编辑

代问诊2021年2月6日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,51岁
2020.5无意间发现右侧腹股沟淋巴结肿大,无疼痛,无发热、体重减轻,时有盗汗。淋巴结肿大迅速增大,至当地医院就诊,于五四一总医院行右侧腹股沟淋巴结活检术,术后病理检查:考虑恶性肿瘤。遂至瑞金医院就诊。
2020.6.24医院病理会诊:(右腹股沟)弥漫性大B细胞淋巴瘤,非生发中心亚型,瘤细胞呈双表达C-myc、Bcl-2。免疫组化:CD20(+),CD79a(+),CD10(-),CD38(小部分+),CD19(部分+),Bcl-2(约90%+),Bcl-6(+),ALK(-),CD3(-),CD5(-),CD30(-),MUM-1(+),c-myc(最高70%+),Ki67(最高80%+),CD21(-),EMA(-),EBER(-)。FISH:8q24 C-MYC分离探针检测为阴性。IV期,IPI评分3分。
2020.7.7医院行PET/CT:左侧腮腺区、双颈部、锁骨区(最大者2.0*1.3cm,SUVmax24.8),纵隔、双侧腋窝、胸骨右旁、双侧肋膈角区(最大者4*3cm,SUVmax27.1),腹膜后、系膜区、双侧髂血管旁、双侧盆壁区、双侧腹股沟区(最大约4.9*3.5cm,SUVmax28.4)多发高代谢淋巴结,双肩部、右侧臀肌间、右上臂及双大腿肌间隙多发结节伴异常高代谢(最大约1.7*1.5cm,SUVmax22.7),考虑淋巴瘤浸润;鼻咽部左侧壁软组织增厚伴代谢异常增高(SUVmax17.6),双侧胸膜多处增厚代谢增高(SUVmax18.6),升结肠及腹部部分小肠肠壁增厚伴代谢增高(SUVmax12.1),均考虑淋巴瘤浸润所致;右肺下叶纤维灶;肝右叶钙化灶;子宫形态欠规整,未见异常高代谢灶,考虑子宫肌瘤可能,建议超声随访;脊柱退变。
2020.7.13骨髓穿刺:骨髓涂片未见异常,骨髓流式提示可见0.86%异常成熟B细胞,免疫表型为CD5-CD20+CD79BdimCD22dimCD10-CD19+CD45st,λ轻链限制性表达。
2020.7.14胸片示:两肺纹理略多模糊,主动脉迂曲,左侧第6、7肋扭曲。超声示:腹膜后淋巴结肿大(大小约49*19mm),肝内异常强回声,考虑局灶性钙化,胆囊胰体脾肾未见明显异常;左侧锁骨上(大小约10.6*6.2mm)、双侧腋窝(右侧较大约34.9*19.5mm,左侧较大约37.7*26.9mm)、双侧腹股沟(右侧较大约30.8*19.1mm,左侧较大约12.4*6.1mm)淋巴结肿大。
2020.7.14予以第1周期R-CHOP方案(美罗华600mg d0+环磷酰胺1155mg d1+多美素50mg d1+长春新碱2mg d1+泼尼松50mg d1-5)治疗。7.15予以腰穿鞘注,脑脊液流式阴性。
2020.8.5因检出合并TP53突变,予以第2周期DR-CHOP方案(地西他滨16mg d1-5+美罗华600mg d6+环磷酰胺1155mg d7+多美素50mg d7+长春新碱2mg d7+泼尼松100mg d7-11)治疗。
2020.8.31予以第3周期DR-CHOP方案治疗,剂量同前。
2020.9.21医院行PET/CT:鼻咽部左侧壁及鼻咽顶后壁增厚伴代谢增高(SUVmxa15.8),双侧颌下、双侧颈部、双侧锁骨上(较大约1.3*2.0cm,SUVmax14.9),纵隔、双侧腋窝、右侧内乳区(最大约1.9*2.7cm,SUVmax19.8),肠系膜间隙、腹膜后、双侧髂血管旁、右侧腹股沟(最大约2.6*3.9cm,SUVmax21.1),右上臂肌间隙及左侧腘窝(直径约0.9cm,SUVmax38)等处多发高代谢肿大淋巴结,均考虑淋巴瘤浸润所致,Deauville评分为5分;右肺下叶少许纤维灶;肝内钙化灶;降结肠、乙状结肠及直肠肠道代谢弥漫性增高(SUVmax11.0),考虑炎性病变,建议随访;脊柱退行性变。
2020.9.26予以第4周期DR-CHOP方案治疗,剂量同前。
2020.10.20行PET/CT:CAR-T治疗前评估,以下病灶考虑淋巴瘤浸润:鼻咽顶后壁及左侧壁代谢增高(SUVmax11.2);双侧颌下、颈部、左侧锁骨区、右侧腋窝、纵隔、右侧内乳区、下腔静脉旁、肠系膜、双侧髂血管走行区(较大者短径约1.8cm,SUVmax23.9),右侧腹股沟、右侧上臂肌间隙内(SUVmax2.1)、左侧腘窝内(SUVmax4.0)多发高代谢淋巴结,部分形态肿大,较前病灶数量减少,Deauville评分5分;胰体下方系膜区结节状高代谢灶(SUVmax5.2),考虑高代谢淋巴结可能;双肺弥漫性斑片条索灶,局部实变,代谢增高,考虑继发性感染性病变;肝内钙化灶;间位结肠;直肠代谢增高,考虑炎性病变可能。
2020.10.22行自体外周血单个核细胞采集,总体积251ml。10.24行CT示肺部间质性炎症,先后予以美罗培南、利奈唑胺、可乐必妥、头孢克圬治疗。
2020.11.4予以FC方案(氟达拉滨40mg d1-3+安道生400mg d1-3)治疗,11-19回输CAR-T细胞,回输后D7出现发热,体温波动于38.5℃左右,同时结合细胞因子、铁蛋白、CRP水平升高,考虑CRS1级反应,散利痛对症治疗后体温下降,12.7体温基本正常。
2020.12.16行PET-CT:鼻咽部壁增厚,代谢异常增高(SUVmax22.4),符合淋巴瘤浸润;双侧颌下及颈部(SUVmax22.0)、双腋下及左锁骨上(SUVmax17.6)、纵隔7区(SUVmax16.2)、右侧胸壁后方及T11椎体左旁(SUVmax18.7)、腹腔内及腹膜后(SUVmax18.2)、盆腔内及右侧腹股沟(SUVmax19.1)多发淋巴结肿大融合,代谢异常增高,符合淋巴瘤浸润;原肺部及胰腺病灶已消失;右侧腹股沟区淋巴结代谢较前减低;双侧颌下、颈部淋巴结代谢消失;子宫形态欠规整,未见异常高代谢灶;子宫前壁肌瘤可能,建议超声随访。
2020.12.22予以PD-1单抗(替雷利珠单抗200mg)治疗。于12.29起拟行放疗,右腹股沟病灶36Gy/18Fx,颈部病灶36Gy/18Fx。
2021.1.12予以PD-1单抗(替雷利珠单抗200mg)治疗。
2021.1.13医院基因检测(组织版):检测到具有明确临床意义的突变:MYD88、TP53、CD79B、PRDM1;检测到临床意义尚不明确的突变:IRF4、EBF1、PCLO、HIST1H1C、EP300、CARD11、IGLL5。
2021.1.22医院病理诊断:(淋巴结穿刺)弥漫性大B细胞淋巴瘤,非生发中心亚型。免疫组化:CD20(+),CD79a(+),CD19(少量弱+),CD22(+),MUM-1(+),Bcl-6(+),Bcl-2(约100%+),C-MYC(约50%+),P53(约100%+,染色强),CD37(+),CD30(约2%+),CD38(少量+),CD21(少量弱+),PD-1(+),Ki67(约80%+),CyclinD1(-),CD3(-),CD5(-),CD10(-),CD23(-),EEBER(-),PD-L1{122C3)TPS≈20%)。FISH:t(14;18)(q32;q21)IGH/BCL2融合探针检为阴性,3q27 BCL6分离探针检测为阴性,8q24 C-MYC分离探针检测为阴性,17p13 TP53探针缺失检测为阳性,6p25 IRF4分离探针检测为阴性。
2021.1.28行PET/CT:新发病灶:右侧腮腺区肿物(0.9*0.7cm,SUVmax21.6),部分左侧腋窝和腹腔淋巴结,左上腹部空肠和盆腔回肠;代谢较前增加:鼻咽部粘膜(SUVmax24.2),左侧腮腺区肿物(1.4*1.3cm,SUVmax20.1),双侧腋下及左侧锁骨区(1.7-6.7cm,SUVmax23.9)、右侧肩胛上区(4cm,SUVmax20.2)、纵隔7区(2.1cm,SUVmax22.1)、右侧内乳区(1.2cm,
SUVmax17.6)、T1椎体左侧(0.8cm,SUVmax21.6)、腹腔及腹膜后(0.9-4.6cm,SUVmax21.2)、盆腔内淋巴结(4.1-4.5cm,SUVmax20.6);代谢较前减低:右侧腹股沟区淋巴结(1.3-2.3cm,
SUVmax4.5);代谢消失:双侧颌下、颈部淋巴结;子宫形态欠规整,未见异常高代谢灶;子宫前壁肌瘤可能,建议超声随访。
2021.2.3予以第3周期PD-1单抗治疗,剂量同前。

疑问
1、根据患者目前的治疗效果,请主任出具下一步的治疗建议,还有哪些靶向药物可以选择?
2、CD19 CART效果不太好,可能跟CD19弱表达有关,主治建议再行CD22单靶点的CART,请问主任是否可行?
3、通过PD-1及放疗,发现放疗部位的效果不错,但持续有新发病灶,请问主任如果再行放疗其他病灶部位联用PD-1的话获益有多大?

答复
1、患者DLBCL,NOn-GCB,Ⅳ期,基因MCD亚型伴P53突变,BCL-2(100%),ki67(80%),全身多发结外病变均为预后不良因素。
2、目前一线化疗及CART治疗失败。可以考虑,靶向药+化疗减瘤→APBSCT+序贯CART。
3、如BTKi+维奈托克+二线化疗方案或IR₂+二线化疗等。
4、建议测CD19,CD20,CD22,BCMA百分比,选高者作为CART靶点,或双靶点。
5、中枢预防,有条件可加MTX。
6、病变较广泛,放疗意义不大。
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