女性，60岁，套细胞淋巴瘤二疗后病例分析

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代问诊于2021年3月4日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，60岁

剖宫产(1984年)，脂肪肝，痛风，甲状腺结节。

2020.12自诉感冒后出现右耳闷、听力下降，伴间断性耳鸣，流脓涕，就诊于湘雅二医院，行鼻内镜示：双下鼻甲肥大，鼻腔粘膜充血肿胀，鼻中隔偏曲，鼻咽部右侧咽隐窝可见不规则新生物；鼻咽肿物病检示：(鼻咽部)粘膜慢性炎，淋巴组织增生，淋巴滤泡增生，免疫组化提示B淋巴细胞增生为主，建议做B细胞基因重排，进一步排除淋巴瘤。纯音测听示：右耳中度混合性耳聋；声导抗示：右耳“B”型，左耳“A”型。随后拒绝治疗。

2020.12.10超声示：双侧颈部多发淋巴结肿大，左侧较大约16*8mm，右侧较大约18*9mm。CT示：

2020.2再次就诊于湘雅医院，鼻内镜示：鼻腔粘膜稍充血，双侧下鼻甲稍大，双下鼻甲与鼻中隔少许粘连，双鼻腔未见明显新生物，可见少许分泌物；鼻咽部可见大量脓性分泌物，吸除后右侧咽隐窝呈活检术后改变，局部粘膜肿胀、可见伪膜覆盖，左侧咽隐窝粘膜光滑。颈部彩超示：双侧颈部多发淋巴结肿大。CT示：鼻炎顶后壁、右侧壁增厚，最大层面约21*19mm，相应鼻咽腔变窄，右侧咽隐窝消失，需除外鼻咽癌；双侧筛窦、上颌窦炎；右侧中耳乳突炎；双侧颈部多发稍大淋巴结，大者短径约8mm。

2021.1.6行CT示：双肺散在微小结节，LU-RADS 2类；左肾小血管平滑肌脂肪瘤可能。高血压分型报告：左心搏指数增高，左心排指数增高，射血分数增大。肺功能检测：轻度阻塞性肺通气功能障碍。

1.7查血示：白细胞4.1*10^9/L，血红蛋白108 g/L，总蛋白61.3 g/L，白蛋白37.5 g/L，尿酸379.9 μmol/L。

1.11医院病理诊断：(鼻咽部)B细胞性非霍奇金淋巴瘤，套细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(+)，PAX-5(+)，Ki67(40%+)，CD3(-)，CD5(+)，EBER(-)，TdT(-)，CyclinD1(+)，Bc1-2(+)，Bc1-6(-)，CD10(-)，MUM1(-)，CD21(+)，CD56(-)，TIA-1(-)，CD34(-)，CD23(示FDC网破坏)，SOX11(+)。

1.22医院行PET/CT：鼻咽右侧隐窝壁增厚，糖代谢异常增高(SUVmax7.4)，符合淋巴瘤浸润改变；鼻咽左侧隐窝糖代谢稍增高(SUVmax5.2)，炎性改变可能性大；双侧扁桃体增大，糖代谢明显增高(SUVmax12.0)，淋巴瘤漫润？慢性炎症？右颈Ib区、双侧颈(II、IH区)、双侧腋窝、肠系膜、腹膜后及双侧腹股沟多发稍大淋巴结，大部分糖代谢轻度增高(较大者短径约0.7cm,SUVmax5.2)，淋巴瘤浸润可能；右肺斜裂旁小结节，糖代谢不高，多为良性结节；双侧上颌窦、筛窦炎；脊柱退行性变。MIPI评分1分。

1.25医院直结肠镜示：慢性结肠炎；乙状结肠息肉；慢性非萎缩性(浅表性)胃炎伴糜烂；十二指肠降段粘膜下隆起性质待定。

1.28予以第1周期R-CHOP方案治疗。

1.29骨髓细胞学：骨髓增生减低，粒:红=4.43:1；粒系增生减低，中性杆状核及分叶核比值增加；红系增生减低，晚幼红比值减低；淋巴系统可见胞体较大异淋占1%，偶见幼淋，单核偏高；全片巨核细胞未见；血小板成堆分布；未见寄生虫；白细胞分布、分类大致正常，成熟红细胞大小较一致，血小板成堆分布；未见寄生虫。骨髓病理：骨髓增生减低，三系细胞可见，见淋巴细胞、浆细胞散在分布，未见淋巴瘤累及。

1.29医院病理诊断：(阑尾开口)粘膜慢性活动性炎，固有层见淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润，局灶淋巴组织增生，未见隐窝脓肿或肉芽肿；(乙状结肠)腺瘤性息肉。

2.18予以第2周期R-HDAC方案治疗。

疑问

1、根据患者的年龄、身体状况、既往病史和基因检测结果，目前的交替方案是否适合？靶向药物是否建议初治联合应用？

2、是否建议自体干细胞移植？如果不推荐移植，达到CR后需要何种方案做维持治疗？建议维持多久？

3、如果在化疗过程中因患者身体状况无法耐受，是否还有其他适合的方案？

4、针对化疗过程中的骨髓抑制，口腔溃疡，便秘感染等副作用，有什么好的预防措施？

5、此患者预后如何？

答复

1、病理可以再会诊，观察形态有无母细胞变的情况。

2、治疗一线方案，可加R-CHOP/R-DHAP经济情况允许，可加用BTK抑制剂如伊布替尼或泽布替尼。

3、3疗前复查PET/CT，评估疗效，据地是否调整方案，如BR等。

4、如果治疗顺利，一般进行自体干细胞移植，结疗后可用伊布替尼+美罗华维持，或IR₂维持亦可。

5、患者CCND3，SMARCA4基因突变，可能与BTK抑制剂不够敏感，不良预后相关，必要时可联合应用靶向药，但基因对预后的影响研究较新，标本量较小，仅供参考。

6、如骨髓抑制较重，可加强靶向治疗，调整化疗剂量。

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