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男性,37岁,脾弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-6-2 12:17:58 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年3月17日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,37岁
慢性乙肝。
2020.8体检发现脾脏占位,遂入院检查。
2020.8.20医院行MR示:脾脏多发占位病变,大者约4.7*5.3cm,考虑转移瘤或淋巴瘤可能性大;肝右叶及右肾上极多发小囊肿。
2020.9.4医院病理诊断:脾脏弥漫大B细胞淋巴瘤,非特指,活化细胞来源。免疫组化:CD20(+),CD3(-),CD21(-),CD10(-),BCL6(+),MUM1(+),BCL2(+),C-Myc(+,30%),CD5(-),CyclinD1(-),CD30(-),CD19(+),CD22(+),CD38(-),CD56(-),CD68(-),PD1(-),HGAL(+),P53(弱+,30%),Ki67(LI:约80%),EBER(-)。TCR、Ig基因重排均阴性。FISH:C-MYC、C-MYC/IgH、BCL-2阴性,BCL-6为阳性。融合基因检测:BCR-ABL1(P190型)、BCR-ABL1(P210型)、BCR-ABL1(拷贝数)均阴性,ABL1拷贝数为95040,BCR-ABL1/ABL1为0.00%。
2020.9.7心脏超声:心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常。
2020.9.9医院行PET/CT:脾脏呈术后改变;左上腹少许包裹积液,部分周边代谢轻度增高(SUVmax2.5-2.9),考虑术后改变可能;左侧胸腔积液;左下肺膨胀不良;右侧胸腔及心包微量积液;腹膜后小淋巴结,代谢不高;右侧颈部II区小淋巴结,代谢轻度增高(SUVmax3.0);纵隔内小淋巴结,部分代谢轻度增高(SUVmax2.6),多为非特异性改变;肝右叶小囊肿可能;右肾小结石,建议MRI复查;脂肪肝;双叶甲状腺密度欠均匀,代谢不高,必要时超声复查。I S期。
2020.9.17干细胞染色体核型分析:46,XY[4]。予以第1周期R-CHOP方案(环磷酰胺+脂质体阿霉素+西艾克+美罗华+利君)治疗。
2020.9.19骨髓病理:未见肿瘤累及。骨髓细胞学:有核细胞增生活跃,粒系占76%,杆状核粒细胞比值偏低,分叶核粒细胞比值增高;幼红细胞占12.5%,比值偏低;淋巴细胞占9%,比值减低;巨核细胞53个/片,血小板增多,呈散在、小丛、成堆、成片分布;未见血液寄生虫及其他。骨髓免疫分型:淋巴细胞约占有核细胞的9%,比例降低,各淋巴细胞亚群分布大致正常;原始-前体区域细胞约占有核细胞的0.5%,分布散在;单核细胞约占有核细胞的2.5%,表型成熟;粒细胞约占有核细胞的83%,比例增高,未见明显发育异常;有核红细胞比例降低。
2020.10.17予以第2周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2020.11.6予以第3周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2020.11.16胸片示:心肺膈X线检查未见明显异常。心脏超声:左室舒张功能减低。心电图:窦性心律;顺钟向转位。
2020.12.17心脏超声:左心稍大;余心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常。予以第4周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2021.1.5行PET/CT:脾脏缺如,呈术后改变;左上腹条片及高密度影代谢不高,考虑多为术后改变;双侧颈部、腹股沟区多发小淋巴结,代谢不高,考虑多为非特异性改变;双叶甲状腺多发小结节,考虑炎性增殖灶可能性大;肝脏S5及S7段囊肿;双肾小结石;右肾囊肿。
2021.1.12予以第5周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2021.1.14行CT示:脾脏未见显示;左上腹原脾区见片状低密度影,周围脂肪间隙混浊,请结合临床;甲状腺峡部增大,甲状腺密度不均,建议专科检查;双下肺少许慢性炎症;右肺上叶前段(临近叶间胸膜)小结节,考虑增殖灶,建议复查;肝内多发低密度影,建议进一步检查;肝内胆管结石或钙化灶;双肾小结石;双肾囊肿可能。
2021.2.6予以第6周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2021.2.7行CT示:双肺下叶少许慢性炎性病变,较前明显好转;右肺上叶前段(临近叶间胸膜)小结节,考虑增殖灶,较前相仿,建议复查;右肺上叶前段淡薄磨玻璃结节影,建议随诊复查;所及肝内多发低密度影,肝内胆管结石或钙化灶;脾脏术后改变;双肾小结石;请结合临床。超声示:甲状腺未见明显异常。心脏超声:左室舒张功能减低;余心脏形态结构未见明显异常。
2021.3.8心动图:心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常。
2021.3.9查血示:β2微球蛋白2.5 mg/L。
2021.3.10医院行PET/CT:脾脏缺如,呈术后改变;左上腹条片影及高密度影,代谢轻度增高(SUVmax1.5),考虑多为术后改变;余探测部位未见明显恶性肿瘤病变浸润或复发征象,Deauville标准评分为1分;双侧颈部及双侧腹股沟区多发小淋巴结,代谢不高,考虑多为非特异性改变;双叶甲状腺多发小结节,代谢不高,考虑良性病变可能性大,建议B超复查;右肺上叶前段小结节,代谢不高,考虑炎性增殖灶可能性大,建议定期复查;肝脏S5及ST段囊肿;肝右叶肝内胆管结石或钙化灶;双肾小结石;双肾小囊肿。
疑问
1、根据患者目前6疗后的评估结果,请主任做出疗效评价。
2、根据之前的治疗方案,请问主任是否足够?是否还需要化疗巩固或者放疗?目前主治医生建议结疗吃奥布维持,请问主任是否有必要?吃多久?
后期多久复查一次?每次做什么检查?恩替卡韦一般吃多久?什么可以停药?

答复
1、患者脾DLBCL,NOS,BCL-2(+), 但未报百分比,MYC(+30%)(虽不够双表达,但化疗多按双表达处理),Ki67(80%),BCL-6易位,骨髓未见明显累及,骨髓IGH重排检查结果未见,二代测序结果未见,根据现有检查结果未见高危因素,建议;有条件可病理会诊,二代测序。
2、R-CHOP治疗4周期后PET/CT示代谢缓解,6疗后复查扔示MCR,但左上腹条片及高密度影,颈及双腹股沟多发小淋巴结影,建议密切观察。
3、如有二代测序及病理会诊结果,可据其增加1-2次化疗(如有不良预后基因),如未做上述检查,为防止缓解深度不够,建议维持治疗1-2年。可R2治疗,亦可BTKi维持,或根据测序结果选药。
4、每3月复查1次,浅表+腹腔淋巴结彩超,LDH,β2-MG,CRP,ESR等,恩替卡韦停美罗华半年后停药。
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