男性，32岁，淋巴结滤泡性淋巴瘤3B级九疗后病例分析

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代问诊于2020年12月28日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，32岁

2020.5.6第一医院病理诊断：(颈部)淋巴结滤泡性淋巴瘤（3B级），滤泡比例>75%。

免疫组化：Pax-5(+) , CD20(+)，BCL-2(+)，CD10(+)，Ki67(+,约30%），CD3(-)，CD5(-)，CD23(-)，CD21（滤泡树突细胞+)，CyclinD1(-)，CD43(-)，CD56(-)。

5.20病理会诊：(右颈)B细胞性非霍奇金淋巴瘤，形态学上类似滤泡性淋巴瘤，大部分为2级，部分为3a级。免疫组化：CD20+，PAX5+，CD10+，BCL2+，CD21+，CD23 FDC+， CD3-，CD5-，CyclinD1-，CD56-，CD43-，BCL6+，MUM1-，Ki67(+,灶性40%)。

5.7行PET/CT：双侧颈部颈动脉鞘旁、双侧颌下区、双侧锁骨上窝、纵隔（1R、2R、4R区)、双侧腋窝(较大者长径约1.47cm,SUVmax4.5)、腹主动脉及双侧骼血管旁、双侧腹股沟(较大者大小约1.46*3.46cm,SUVmax7.7)多发肿大淋巴结，FDG代谢增高，考虑淋巴瘤浸润所致；右颈部淋巴结术区软组织肿胀，伴少量积气；右颈根部团块样高密度影，FDG代谢未见异常，考虑包裹性积液、积血可能；左侧上颌窦囊肿；左侧筛窦局部炎症；双下鼻甲肥厚；鼻中隔右侧偏曲；甲状腺两叶密度不均，FDG代谢未见异常，考虑良性改变；左肺上叶前段、双肺下叶后基底段少许纤维灶，右肺上叶后段胸膜钙化小淋巴结可能；左肺、右肺尖局限性间隔旁型肺气肿；脂肪肝，肝右叶钙化结节，肝内FDG代谢不均，考虑造影剂弥散不均所致可能；结肠段条带状FDG代谢增高影，考虑慢性炎症；脊椎少许骨质增生，颈椎反曲，L4/5、L5/S1椎间盘轻度膨出；颅脑FDG代谢未见明显异常。III期B组，FL IPI 1评分2分，FL IPI 2评分0分。

5.18查血示：白细胞8.25×10^9/L，血红蛋白153 g/L，血小板271×10^9/L，谷丙转氨酶78 U/L，肌酐75 μmol/L，D-二聚体250 μg/L，β2微球蛋白1190 ug/L。

5.19予以第1周期R2-CHOP方案(美罗华600mg d0+环磷酰胺1.24g d1+长春地辛4mg d1+表柔比星117mg d1+地塞米松15mg d1-5+来那度胺25mg d1-10)治疗。

5.23骨髓活病理：骨髓造血组织增生低下。骨髓流式：未见明显异常淋巴细胞群。骨髓细胞学：无骨髓小粒，有核细胞量减少；粒系增生活跃，以中幼粒以下阶段增生为主，各阶段比例、形态无殊；红系增生欠活跃，以中晚幼红细胞增生为主，幼红细胞形态无殊；成熟红细胞轻度大小不一；成熟淋巴细胞比例增高，形态无殊；巨核细胞偶见；NAP阳性率7%，积分10分；阳性对照78%，积分200分，参考范围30-50%，积分50-80分。外铁(无小粒)，内铁:幼红细胞少。POX(-)，SB(-)，NSE(-)，NAF不显色，PAS(-)，SE(-)。

6.9予以第2周期R2-CHOP方案治疗，剂量同前。

6.10超声示：左侧腹股沟淋巴结肿大；双侧颈部、腋下、右侧腹股沟淋巴结探及；心动过速；脂肪肝；左肾小结石；双上肢、双下肢深静脉血流通畅。行 CT示：两肺少许模糊影，首先考虑炎性灶，建议复查。

6.30、7.20予以第3-4周期R2-CHOP方案治疗，剂量同前。

8.10超声示：腋静脉PICC置管周血栓形成；双下肢深静脉血流通畅；二、三尖瓣轻度返流；左侧甲状腺结节，TI-RADS 2类。左侧腹股沟探及数枚淋巴结样回声，较大约2.0*0.6cm。

8.11行PET/CT：右侧下颈部(大小约1.4*1.3cm,SUVmax3.6)、后腹膜区(其中两枚存在活性,大者约1.6cm,SUVmax8.3)多发增大淋巴结，FDG代谢增高，考虑化疗后肿瘤活性存在，另见后腹膜、左侧骼血管旁、双侧腹股沟多发细小淋巴结，未见FDG代谢增高，请密切随访；

脂肪肝；肝(SUVmax3.7)、脾(SUVmax2.8)代谢轻度增高，请密切随访；结肠走形区FDG代谢轻度增高(SUVmax3.3)，考虑炎症；余全身未见异常增高灶；左肺胸膜下肺气囊；肝内钙化灶。

8.11予以第5周期R-CHOP方案(美罗华600mg d0+环磷酰胺1.24g d1+长春地辛4mg d1+表柔比星117mg d1+地塞米松15mg d1-5)治疗。

9.1行CT示：左肺下叶肺大疱；右肺上叶增殖灶；左肺下叶磨玻璃样结节，炎性考虑；脂肪肝；右肝钙化灶；肠系膜根部脂膜炎表现。超声示：后腹膜探及两枚淋巴结回声，较大约2.9*1.5cm；脂肪肝。

9.3、9.30予以第6-7周期BR方案(美罗华600mg d0+苯达莫司汀150mg d1-2)治疗。

10.28、11.24予以第8-9周期BR方案(美罗华600mg d0+苯达莫司汀125mg d1-2)治疗。

11.24超声示：双侧甲状腺回声增粗；二、三尖瓣轻度返流；脂肪肝；前列腺回声改变。

12.22查血示：血沉2 mm/h，白细胞计数2.33×10^9/L，血红蛋白148 g/L，血小板184×10^9/L，尿酸455 μmol/L，谷氨酰转肽酶251 U/L，甘油三酯4 mmol/L，铁蛋白372.88 ng/ml，β2微球蛋白1.53 mg/L。

12.22行PET/CT：右侧下颈部淋巴结增大伴FDG代谢增高(大小约1.1*1.0cm,SUVmax1.9)；后腹膜区多发两枚增大淋巴结，FDG代谢增高(大者约1.6cm,SUVmax8.37，形态和代谢较2020-8-11PET/CT相仿)；提示治疗后部分肿瘤活性受抑制，部分仍有肿瘤活性存在；另见后腹膜、左侧骼血管旁、双侧腹股沟多发细小淋巴结，未见FDG代谢增高，请密切随访；脂肪肝；肝(SUVmax3.0)、脾(SUVmax2.48)FDG代谢轻度轻度增高，请密切随访；余全身未见明显异常增高灶；双侧上颌窦慢性炎症；左肺胸膜下肺气囊；肝内钙化灶。

目前患者身体状态稳定，腹股沟处和颈部淋巴结偶尔有疼痛现象。

疑问

1、根据患者9疗后的评估结果，请主任做出疗效评价。

2、依据病理诊断结果，是否需要加做二代测序查看不良预后以及查看合适的靶向药物？

3、经过后面5个疗程的化疗，具有活性的两枚淋巴结肿大，从形态和大小几乎没有变化，是否存在非淋巴瘤的原因引起的淋巴结肿大（主治医生认为此可能性存在且可能性较大），如何明确？是否存在转化的可能？

4、目前主治建议随访观察并3个月做一次美罗华维持，这样的策略带来的风险是否较大，是否可以衔接放疗，或PI3K临床试验等？请评价腹部放疗的可行性及获益性？或有无其他治疗方案？请主任出具下一步的治疗方案以及用药规范。

5、达到CR后，是否建议维持治疗或衔接自体移植？获益有多大？

6、此患者预后如何？

答复

1、12.22PET/CT，评价困难，如不考虑后腹膜淋巴结（SUV8.37），其余部位达代谢缓解，如考虑后腹膜淋巴结为肿瘤性则为PR或SD,建议有条件尽可能穿刺活检（包括腹腔镜活检）如取标本困难则密切观察，B超和CT随访。

2、实验性治疗，如伊布替尼或维奈托克口服，三个月内仍无任何改变则密切观察。

3、有些患者化疗后可出现高代谢的黄色瘤属脂肪炎症所致，导致后腹膜高代谢淋巴结较少见，炎症所致的淋巴结代谢增高多见于韦氏环或腹股沟区，本病例的淋巴结建议按2先实验性治疗。

4、腹部放疗副作用较大，可咨询放疗科大夫。

5、PI3K单一用药疗效有限，不如BTK抑制剂。

6、患者初诊病理为FL(3B)后会诊诊为FL2级，部分3A，3B按DLBCL治疗，可考虑一线行自体干细胞移植，而3A按惰性淋巴瘤处理，一线不做自体移植，病理可再会诊以明确肿瘤发展的阶段。

7、有病理标本，可以做二代测序。

8、滤泡淋巴瘤现治疗方法和药物较多，一般预后较好。

9、患者尽管其他部位淋巴结无代谢活性，但仍有较多小淋巴结，建议R2或伊布替尼维持治疗1-2年。

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九疗三次方案，这也太离谱了吧