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男性,32岁,淋巴结滤泡性淋巴瘤3B级九疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-4-28 11:20:53 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 之家服务中心 于 2021-4-28 11:22 编辑

代问诊2020年12月28日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,32岁
2020.5.6第一医院病理诊断:(颈部)淋巴结滤泡性淋巴瘤(3B级),滤泡比例>75%。
免疫组化:Pax-5(+) , CD20(+),BCL-2(+),CD10(+),Ki67(+,约30%),CD3(-),CD5(-),CD23(-),CD21(滤泡树突细胞+),CyclinD1(-),CD43(-),CD56(-)。
5.20病理会诊:(右颈)B细胞性非霍奇金淋巴瘤,形态学上类似滤泡性淋巴瘤,大部分为2级,部分为3a级。免疫组化:CD20+,PAX5+,CD10+,BCL2+,CD21+,CD23 FDC+, CD3-,CD5-,CyclinD1-,CD56-,CD43-,BCL6+,MUM1-,Ki67(+,灶性40%)。
5.7行PET/CT:双侧颈部颈动脉鞘旁、双侧颌下区、双侧锁骨上窝、纵隔(1R、2R、4R区)、双侧腋窝(较大者长径约1.47cm,SUVmax4.5)、腹主动脉及双侧骼血管旁、双侧腹股沟(较大者大小约1.46*3.46cm,SUVmax7.7)多发肿大淋巴结,FDG代谢增高,考虑淋巴瘤浸润所致;右颈部淋巴结术区软组织肿胀,伴少量积气;右颈根部团块样高密度影,FDG代谢未见异常,考虑包裹性积液、积血可能;左侧上颌窦囊肿;左侧筛窦局部炎症;双下鼻甲肥厚;鼻中隔右侧偏曲;甲状腺两叶密度不均,FDG代谢未见异常,考虑良性改变;左肺上叶前段、双肺下叶后基底段少许纤维灶,右肺上叶后段胸膜钙化小淋巴结可能;左肺、右肺尖局限性间隔旁型肺气肿;脂肪肝,肝右叶钙化结节,肝内FDG代谢不均,考虑造影剂弥散不均所致可能;结肠段条带状FDG代谢增高影,考虑慢性炎症;脊椎少许骨质增生,颈椎反曲,L4/5、L5/S1椎间盘轻度膨出;颅脑FDG代谢未见明显异常。III期B组,FL IPI 1评分2分,FL IPI 2评分0分。
5.18查血示:白细胞8.25×10^9/L,血红蛋白153 g/L,血小板271×10^9/L,谷丙转氨酶78 U/L,肌酐75 μmol/L,D-二聚体250 μg/L,β2微球蛋白1190 ug/L。
5.19予以第1周期R2-CHOP方案(美罗华600mg d0+环磷酰胺1.24g d1+长春地辛4mg d1+表柔比星117mg d1+地塞米松15mg d1-5+来那度胺25mg d1-10)治疗。
5.23骨髓活病理:骨髓造血组织增生低下。骨髓流式:未见明显异常淋巴细胞群。骨髓细胞学:无骨髓小粒,有核细胞量减少;粒系增生活跃,以中幼粒以下阶段增生为主,各阶段比例、形态无殊;红系增生欠活跃,以中晚幼红细胞增生为主,幼红细胞形态无殊;成熟红细胞轻度大小不一;成熟淋巴细胞比例增高,形态无殊;巨核细胞偶见;NAP阳性率7%,积分10分;阳性对照78%,积分200分,参考范围30-50%,积分50-80分。外铁(无小粒),内铁:幼红细胞少。POX(-),SB(-),NSE(-),NAF不显色,PAS(-),SE(-)。
6.9予以第2周期R2-CHOP方案治疗,剂量同前。
6.10超声示:左侧腹股沟淋巴结肿大;双侧颈部、腋下、右侧腹股沟淋巴结探及;心动过速;脂肪肝;左肾小结石;双上肢、双下肢深静脉血流通畅。行 CT示:两肺少许模糊影,首先考虑炎性灶,建议复查。
6.30、7.20予以第3-4周期R2-CHOP方案治疗,剂量同前。
8.10超声示:腋静脉PICC置管周血栓形成;双下肢深静脉血流通畅;二、三尖瓣轻度返流;左侧甲状腺结节,TI-RADS 2类。左侧腹股沟探及数枚淋巴结样回声,较大约2.0*0.6cm。
8.11行PET/CT:右侧下颈部(大小约1.4*1.3cm,SUVmax3.6)、后腹膜区(其中两枚存在活性,大者约1.6cm,SUVmax8.3)多发增大淋巴结,FDG代谢增高,考虑化疗后肿瘤活性存在,另见后腹膜、左侧骼血管旁、双侧腹股沟多发细小淋巴结,未见FDG代谢增高,请密切随访;
脂肪肝;肝(SUVmax3.7)、脾(SUVmax2.8)代谢轻度增高,请密切随访;结肠走形区FDG代谢轻度增高(SUVmax3.3),考虑炎症;余全身未见异常增高灶;左肺胸膜下肺气囊;肝内钙化灶。
8.11予以第5周期R-CHOP方案(美罗华600mg d0+环磷酰胺1.24g d1+长春地辛4mg d1+表柔比星117mg d1+地塞米松15mg d1-5)治疗。
9.1行CT示:左肺下叶肺大疱;右肺上叶增殖灶;左肺下叶磨玻璃样结节,炎性考虑;脂肪肝;右肝钙化灶;肠系膜根部脂膜炎表现。超声示:后腹膜探及两枚淋巴结回声,较大约2.9*1.5cm;脂肪肝。
9.3、9.30予以第6-7周期BR方案(美罗华600mg d0+苯达莫司汀150mg d1-2)治疗。
10.28、11.24予以第8-9周期BR方案(美罗华600mg d0+苯达莫司汀125mg d1-2)治疗。
11.24超声示:双侧甲状腺回声增粗;二、三尖瓣轻度返流;脂肪肝;前列腺回声改变。
12.22查血示:血沉2 mm/h,白细胞计数2.33×10^9/L,血红蛋白148 g/L,血小板184×10^9/L,尿酸455 μmol/L,谷氨酰转肽酶251 U/L,甘油三酯4 mmol/L,铁蛋白372.88 ng/ml,β2微球蛋白1.53 mg/L。
12.22行PET/CT:右侧下颈部淋巴结增大伴FDG代谢增高(大小约1.1*1.0cm,SUVmax1.9);后腹膜区多发两枚增大淋巴结,FDG代谢增高(大者约1.6cm,SUVmax8.37,形态和代谢较2020-8-11PET/CT相仿);提示治疗后部分肿瘤活性受抑制,部分仍有肿瘤活性存在;另见后腹膜、左侧骼血管旁、双侧腹股沟多发细小淋巴结,未见FDG代谢增高,请密切随访;脂肪肝;肝(SUVmax3.0)、脾(SUVmax2.48)FDG代谢轻度轻度增高,请密切随访;余全身未见明显异常增高灶;双侧上颌窦慢性炎症;左肺胸膜下肺气囊;肝内钙化灶。
目前患者身体状态稳定,腹股沟处和颈部淋巴结偶尔有疼痛现象。

疑问
1、根据患者9疗后的评估结果,请主任做出疗效评价。
2、依据病理诊断结果,是否需要加做二代测序查看不良预后以及查看合适的靶向药物?
3、经过后面5个疗程的化疗,具有活性的两枚淋巴结肿大,从形态和大小几乎没有变化,是否存在非淋巴瘤的原因引起的淋巴结肿大(主治医生认为此可能性存在且可能性较大),如何明确?是否存在转化的可能?
4、目前主治建议随访观察并3个月做一次美罗华维持,这样的策略带来的风险是否较大,是否可以衔接放疗,或PI3K临床试验等?请评价腹部放疗的可行性及获益性?或有无其他治疗方案?请主任出具下一步的治疗方案以及用药规范。
5、达到CR后,是否建议维持治疗或衔接自体移植?获益有多大?
6、此患者预后如何?

答复
1、12.22PET/CT,评价困难,如不考虑后腹膜淋巴结(SUV8.37),其余部位达代谢缓解,如考虑后腹膜淋巴结为肿瘤性则为PR或SD,建议有条件尽可能穿刺活检(包括腹腔镜活检)如取标本困难则密切观察,B超和CT随访。
2、实验性治疗,如伊布替尼或维奈托克口服,三个月内仍无任何改变则密切观察。
3、有些患者化疗后可出现高代谢的黄色瘤属脂肪炎症所致,导致后腹膜高代谢淋巴结较少见,炎症所致的淋巴结代谢增高多见于韦氏环或腹股沟区,本病例的淋巴结建议按2先实验性治疗。
4、腹部放疗副作用较大,可咨询放疗科大夫。
5、PI3K单一用药疗效有限,不如BTK抑制剂。
6、患者初诊病理为FL(3B)后会诊诊为FL2级,部分3A,3B按DLBCL治疗,可考虑一线行自体干细胞移植,而3A按惰性淋巴瘤处理,一线不做自体移植,病理可再会诊以明确肿瘤发展的阶段。
7、有病理标本,可以做二代测序。
8、滤泡淋巴瘤现治疗方法和药物较多,一般预后较好。
9、患者尽管其他部位淋巴结无代谢活性,但仍有较多小淋巴结,建议R2或伊布替尼维持治疗1-2年。
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