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男性,75岁,原发中枢大B淋巴瘤二次复发后病例分析

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2021-5-14

一生平安

发表于 2021-4-27 11:42:37 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 之家服务中心 于 2021-4-27 11:44 编辑

代问诊2020年12月22日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,75岁
高血压1级,冠状动脉粥样硬化性心脏病,腰椎压缩性骨折术后(2017年)。
2017.9出现记忆力下降、迷路、瞌睡症状,于医院神经内科、神经外科检查,2017.10核磁示有水肿,怀疑脑梗。2017.12出现走路一个肩膀高、一个肩膀低症状,核磁示:胼胝体占位。
2017.12.22医院病理诊断:(胼胝体)B细胞型霍奇金淋巴瘤,倾向弥漫大B细胞淋巴瘤活化型。免疫组化:CD20(+),CD79a(+),Bc1-2(+),Bc1-6(+) ,MUM-1(+),Pax-5(+) ,LCA(+,部分细胞),Ki-67(+,约80%),Vimentin(+,部分细胞),GFAP(-),P53(-),S-100(-),CD2(-),CD3(-),CD5(-),CD7(-),CD10(-),CK(-)。基因重排:检测到免疫球蛋白基因克隆性重排,未检测到TCR基因克隆性重排。MTHFR(C677T)基因检测:CC基因型阳性, 酶活性100%。
2018.1.15医院病理会诊:(胼胝体)弥漫大B细胞淋巴瘤,非生发中心型。免疫组化:CD20(+),Bcl-2(+),Bcl-6(+),MUM1(+),CD10(-),CD3(-),c-Myc(-),Ki-67(90%)。骨髓细胞学、骨髓病理:骨髓增生活跃,未见异常。
2018.1.27-2018.6.19予以7个周期CDOP(多柔比星40mg+异环磷酰胺2g+长春新碱1.6g)、MTX(甲氨蝶呤5g+鞘注)、CDOP(多柔比星40mg+异环磷酰胺3.5g)、MTX*4(甲氨蝶呤6g、7g、7g、7g+鞘注)方案治疗。其中2疗后于北京天坛医院行PET/CT:颅内未见异常代谢增高灶;左肺尖及双肺底少许磨玻璃影及小索条影,部分代谢增高;纵膈及双肺门代谢增高淋巴结(短径为0.6*1.0cm,SUVmax3.7~5.7),均为慢性炎性病变;双肾多发囊肿;前列腺饱满;颈胸腰椎骨质增生;腰1椎体楔性变。后行增强MRI示完全缓解,后予以来那度胺25mg/隔日口服*21天维持治疗,每3个月复查。
2019.7.24复查头颅MR示:新增右侧侧脑室颞角旁异常强化影,直径约1.6cm,考虑复发。心脏超声示:左室舒张功能减低(I级)。
2019.7.30-2019.9.23予以3个周期R-MTX+D方案(美罗华600mg+甲氨蝶呤7g)治疗,其中9.23甲氨蝶呤用药剂量为5g,后行核磁示右侧侧脑室颞角旁异常强化影未见显示。
2019.10.28予以MAD方案(甲氨蝶呤5g+阿糖胞苷1.7g)治疗;11.18予以MID方案(甲氨蝶呤5g+异环磷酰胺2.5g)治疗;12.16予以MID方案治疗,剂量同前。12.18行MR示:右侧脑室枕角旁异常强化,考虑疾病进展,加用伊布替尼560mg治疗。
2020.1.6、2.7予以2个周期MID方案治疗,剂量同前,后行MR未见复发。
3.19出现房颤未做治疗,3.20停用伊布替尼;4.29复查MR示:胼胝体后部、压部异常强化灶较前未见明显变化;右侧颞枕叶术区软组织灶较前未见明显变化;双侧上额窦、筛窦炎较前有所吸收;提示完全缓解状态。
5.13予以MID方案治疗,剂量同前。
7.18突然出现视力下降、模糊不清症状,7.19口服地塞米松+伊布替尼3片/日,服药后症状缓解。7.24复查MR示:新见左侧侧脑室后角旁、枕叶异常信号影,考虑肿瘤复发;余同前。
8.4予以MTX 5g+地塞米松治疗,8.31行MR示:左侧侧脑室后角旁、枕叶病变范围较前有所增大,周围水肿范围较前缩小;余同前。
9.2予以DA-TEDDi方案(替莫唑胺150mg+依托泊苷50mg+多柔比星脂质体40mg)治疗,9.8起口服伊布替尼2片/次,2次/日。
9.26复查MR示:左侧侧脑室后角旁、枕叶病变范围较前有所缩小,周围水肿范围较前缩小;新增双侧额叶异常强化影,考虑肿瘤浸润;余同前。
10.11予以DA-TEDDi方案治疗,剂量同前。
11.9复查MR示:双侧额叶异常强化影较前范围较前减小,右侧额叶病变周围脑组织水肿性改变范围较前增大;余同前。
11.10予以DA-TEDDi方案治疗,剂量同前。
11.20因急性肾损伤、急性肾盂肾炎、右侧肾积水住院,治疗后好转。
12.17复查MR示:双侧额叶异常强化影范围较前减小,周围脑组织水肿范围较前缩小;余同前。
目前状态:自2020年以来体力明显呈下降趋势,走路缓慢,站起时吃力,食欲下降,视力之前复发时感觉像盲人,现在还是视物不清,今年每次化疗后需要三周左右的时间来恢复体力和精神状态。
12.18日在医院血液科化疗,方案为DA-TEDDi,

疑问
1、请主任出具下一步具体的治疗方案,目前主治医生担心患者无法耐受,特意请教您:还有何种方案可以选择?甲氨蝶呤目前是否耐药了?患者年纪较大,现在也越来越不耐受,有没有温和一些的口服药物?伊布+来拿+地塞米松是否可行?
2、针对治疗过程中出现的感染以及支气管炎、急性肾损伤等,有无预防措施?
3、治疗过程中还有哪些需要家属注意以及关注的事项?

答复
1、患者原发中枢淋巴瘤,经CDOP×2,MTX×5,CR后,来那度胺维持1年后复发,MID样化疗×4,病情进展,+伊布替尼后CR,后MID×3,2月后肿瘤复发,DA-TEDDI+伊布替尼×4,目前疾病稳定,因患者高龄,前期18次化疗,包括12次含高剂量MTX方案,很难继续高剂量化疗,目前患者对伊布替尼敏感,如肿瘤无法完全缓解,建议;①奥布替尼脑脊液浓度高于伊布替尼,可尝试更换。②奥布替尼+来那度胺+激素可试,注意预防真菌感染。③如颅内病变不大,可考虑CART治疗+靶向药维持。④颅脑照射。⑤替莫唑胺,塞替派,VP-16等药物可配合使用。⑥MTX在第1次复发后期及第2次复发时单用疗效有限,伊布替尼效果更为显著因此靶向药联合⑤提到的药物化疗基本缓解后→CART或放疗。⑦BTK抑制剂的疗效能维持多久,尚不确定,有些研究显示中位PFS 15个月左右,因此疗效稳定时尽早评估能否CART或放疗,如不能,则联合用药维持,如②或奥布替尼+维奈托克.
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发表于 2021-4-27 11:55:39 | 显示全部楼层
病理会诊:专家看切片
请问患者有没有查一下幽门螺旋杆菌?数据怎么样?
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 楼主| 发表于 2021-4-28 10:30:45 | 显示全部楼层
大宝开心 发表于 2021-4-27 11:55
请问患者有没有查一下幽门螺旋杆菌?数据怎么样?

整理问诊时资料没有做这项检查
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