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女性,60岁,CLL治疗后疑大细胞转化淋巴瘤病例分析

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一生平安

发表于 2021-4-23 10:52:11 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2021年1月29日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,60岁
脑梗塞,高血压,冠心病,胆囊切除术后。
2017.2.27第一附院行PET/CT:两侧颌下、两侧颈部、两侧锁骨上下(较大者直径约2.5cm,SUVmax2.15),纵膈4 6 7区(SUVmax1.7),两侧腋下(较大者直径约2.8cm,SUVmax
2.18),腹膜后、两侧髂血管旁、右侧髋臼旁(较大者直径约4.9cm,SUVmax3.32)及两侧腹股沟区(SUVmax1.31)淋巴结肿大,代谢轻度增高,淋巴瘤?左侧上颌窦慢性炎症;脂肪肝。
2017.2.20总医院病理诊断:(颈部)考虑为小B细胞淋巴瘤。免疫组化:CD5(+),CD43(+),CD20(+),CD79a(+),CD3(散在+),CD21(弥漫+),Bcl-2(+),Ki67(+10%),CyclinD1(-)。
2017.3.1北京301病理会诊:(颈部)符合小B细胞淋巴瘤。免疫组化:Ki-67(+10%),CyclinD1(-),CD5(3+),CD79a(2+),CD3(-),CD43(3+),CD20(3+),CD21(3+),Bcl-2(+)。
2017.5-2017.7予以3周期氟达拉滨+环磷酰胺方案治疗。
2017.3.7骨髓细胞学:粒:红=3.19:1;粒系、红系、淋巴细胞未见明显异常。骨髓流式:成熟B淋巴细胞增多,占骨髓有核细胞约21%,其免疫表型为CD34-,CD19+,CD5+,CD10-,CD20少量+,CD23部分+,FMC7-,胞内免疫球蛋白Kappa、Lambda轻链表达不明显,符合B-CLL免疫表型。骨髓活检:考虑SLL/CLL侵犯骨髓。
2019.5.16超声示:胆囊切除术后;腹膜后不均质低回声包块;腹膜后淋巴结肿大;双肾实质轻度弥漫性损伤改变;双侧颈部淋巴结肿大。CT示:双肺结节;纵膈、双侧腋窝、腹膜后多发淋巴结肿大。
2019.5.18予以R-FC方案治疗,后自觉颈部淋巴结变小。
2017.1-2018.12服用中药调理,2018年底颈部淋巴结再次肿大。
2019.2因感冒、肺部感染住院,后予以4周期美罗华+氟达拉滨+环磷酰胺方案治疗,效果明显,但是身体虚弱。
2020.4因腹膜淋巴结肿大压迫疼痛住院,予以1周期美罗华+氟达拉滨+环磷酰胺方案治疗。
2020.6予以美罗华+阿霉素+长春地辛治疗1周期,效果不明显,腹部肿瘤有所缩小,化疗后开始服用伊布替尼,由于服用后导致血压太低,遂减量服用(粒/日),效果不明显。
2020.11因腹膜肿瘤大压迫伴有疼痛入院,予以甲强龙激素治疗,肿瘤明显减小,随后服用泽布替尼(2粒/日)。
2021.1因腹膜肿瘤大压迫疼痛入院,医生建议再做一次活检。
2021.1.19骨髓病理:骨髓伴出血,部分区域骨髓增生较低下,粒红巨三系细胞可见,淋巴细胞散在或簇状分布。骨髓流式:可见6.13%的CD5+CD10-单克隆B淋巴细胞,考虑B细胞淋巴瘤累及骨髓。

疑问
1、根据患者目前的诊断结果,是否需要做PET/CT或基因检测辅助判断?
2、患者身体素质较差,过年前,请主任给与非化疗方案,可以进行下一步的病情控制和治疗。具体口服药物请主任给与推荐剂量和服用方案。
3、年后考虑化疗的话,主任推荐什么方案治疗呢?

答复
1、CLL/小B淋巴瘤病史4年,期间R-FC化疗9次,R-阿霉素+长春地辛1次,目前泽布替尼口服,腹部肿瘤增大,骨穿还有大细胞转化,建议;重新复查PET/CT,在高代谢点穿刺活检,病理,二代测序染色体,病理加染;CD19,CD20,CD22的百分比,PD-1或PD-L1,CD30等。
2、如考虑口服;①泽布替尼+维奈托克。②泽布替尼+来那度胺+美罗华,具体剂量请主管大夫根据血象调整。
3、如果确实出现大细胞转化,单纯靶向药可能不够,可根据突变基因在上述口服药基础上加化疗,如GDP,ICE等(调整剂量)
4、转化型大B预后较差,易复发,建议减瘤后有条件进行CART治疗。
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