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女性,55岁,弥漫大B淋巴瘤结疗三个月复发后病例分析

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一生平安

发表于 2021-4-16 12:00:33 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2020年11月12日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,55岁
甲状腺乳头状癌术后。
2019.11睡眠不佳15年,平常口服氯硝西泮包块,因发现右侧颈部颌下区肿物3月,肿物增大1月入院复查,行超声示:右侧颈部低回声大小约4.8*2.6cm,建议穿刺活检;周围淋巴结增大,大者约1.9*1.4cm;甲状腺双侧叶结节,右叶中上极小结节,TI-RADS 4a类,余结节TI-RADS 3类。查血示:白细胞4.21X10^9/L,乙肝病毒DNA定量<1000IU/ml,网织红细胞百分比1.32%,血清铁5.8 umol/L,总铁结合力44.7 umol/L,D-二聚体定量1.468 mg/L,免疫球蛋白M:2.36 g/L,血沉28mm/h,白细胞介素610.12 pg/ml。
2019.11.26医院病理诊断:(右颈部肿物穿刺肿物)符合非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤(生发中心来源)。免疫组化:CD20(弥漫+),CD3、CD5(T细胞+),CD21偶见FDC网,CD23(-),CD19(+),CD10(+),Bcl-6(+),MuM-1(15%,+),Bcl-2(80%,+),C-myc(20%,+),P53(10%,+),CyclinD1(散在+),Ki67阳性率约90%。
2019.11.28骨髓流式:淋巴细胞比例减低,表型未见明显异常;B祖细胞易见。骨髓染色体核型分析:46,XX[20]。骨髓细胞学:骨髓增生活跃,局部明显活跃,粒红比约2.79:1;粒系占有核细胞65.5%,中、晚幼粒细胞比值增高,细胞形态无明显异常;红系占有核细胞23.5%,细胞形态大致正常;淋巴细胞占9%,细胞形态无明显异常;巨核细胞全片见70余只,血小板易见。
2019.12.2医院行PET/CT:双侧颈部II区、右侧颈部V区多个肿大淋巴结影,右侧颈部II区为主(最大截面约3.8*3.4cm,SUVmax13.2),符合淋巴瘤;左侧上颌窦炎;右叶甲状腺实质内略低密度影,直径约0.7cm,FDG代谢不高,建议超声随诊;肝右叶前段囊肿;双肾多发小结石;侧臀部脂肪间隙FDG代谢略高结节影(最大截面约1.3*1.1cm),FDG代谢轻度增高(SUVmax3.1),考虑良性改变可能性大。aa-IPI评分0分,低危组。
2019.12.3予以第1周期CHOP方案治疗,上药后几天颈部肿块变大。
2019.12.21行CT示:双肺片絮影,考虑炎性病变;右肺上叶小结节,考虑纤维灶;少量心包积液;肝左叶稍低密度影,建议增强检查;肝右叶囊肿;左肾小钙化灶。心脏超声示:二三尖瓣轻度返流;左室舒张功能减退,EF:62%。浅表超声示:双侧腋窝未见明显增大淋巴结;右侧颈部淋巴结增大,大者约1.5*1.0cm;余未见明显增大淋巴结。
2019.12.23给予第2周期R-CHOP方案治疗。
2020.1.13予以第3周期R²-CHOP方案治疗(来那度胺10mg d1-10)。
2.13予以第4周期R-CHOP方案治疗。
3.7医院行PET/CT:双侧颈部II区、右侧颈部V区多个肿大淋巴结影,较大者位于右侧颈部II区(直径约0.9cm),FDG代谢略高(SUVmax1.8),较前病灶体积缩小、代谢程度减低,提示治疗有效,Deavuille评分1分;双肺纤维灶;肝囊肿;甲状腺双侧叶密度欠均匀,请结合临床;左侧上颌窦炎;右侧臀部脂肪间隙FDG代谢略高结节影,较前变化不著。
3.28予以第5周期R-CHOP方案治疗。
4.30予以第6周期R-CDOP方案治疗。
6.1予以第7周期R-CHOP方案治疗。
7.6予以第8周期R-CHOP方案治疗。
7.8行甲状腺穿刺活检,病理示甲状腺乳头状癌,于9.7行右侧甲状腺癌根治术。
10.15行CT示:符合右侧甲状腺术后改变,双肺散在小结节,双肺小结节较前对比变化不著;余胸部符合右侧甲状腺术后改变,双肺散在小结节,双肺小结节较前对比变化不著;余胸部所见较前对比大致同前;肝右叶水样低密度灶,考虑囊肿可能;肝内稍低密度结节影,较前大致相仿,建议增强检查;考虑双肾小结石/钙化灶。心脏超声示:二尖瓣轻度反流。浅表超声示:双侧腋窝未见明显增大淋巴结;双侧腹股沟区未见明显增大淋巴结;右侧颈部淋巴结增大,大者约1.8*1.7cm。心电图:窦性心律;T波改变(V6导联缺失)。
10.20医院病理诊断:(右颈部肿物)符合侵袭性B细胞淋巴瘤,弥漫大B细胞淋巴瘤,倾向生发中心外起源。免疫组化:CD20(弥漫+),CD19(+90%),PAX-5(+),CD3(散在+),CD5(散在+),CD21示FDC网缺失,Bcl-2(强+90%),Bcl-6(+),CD10(-),MUM-1(+),cyclinD1(-),P53(30%弱+),C-myc(50%+),CD30(-),ki-67阳性率约80%。IIa期,aaIPI评分0分,低危组。
10.21予以第1周期R-CHOP方案治疗。
10.27FISH示:BCL2、BCL6、MYC基因均阴性。

疑问
1、根据患者目前的病理诊断,是否需要再做病理会诊或基因检测等检查?对后续用药有无指导意义?
2、患者很排斥化疗,是否有口服药物可以进行治疗?请主任出具下一步具体的治疗方案以及用药规范。下一步是建议去北京治疗还是拿方案在当地治疗?
3、若之后达到CR是否需要移植?是否建议结疗之后维持?
4、此患者预后如何?

答复
1、患者DLBCL,初诊时,高BCL-2表达,高ki67(90%),P53(+10%),R-CHOP化疗8周期,停药3个月疾病进展,属早期复发,复发后病理三表达P53(30%+)。
建议;
①二代测序查突变基因。
②上调化疗方案,或加靶向药,测序结果未出前可试验性应用伊布替尼或泽布替尼+化疗或来那度胺+化疗。
③患者R-CHOP方案治疗后早期复发建议换R2-EPOCH或R2-ICE等方案,调整化疗剂量(酌情)。
④中枢预防。
⑤根据基因检测结果决定是否需要CART治疗。
⑥缓解后最好APBSCT+CART。
⑦复发难治患者需及时调整方案,咨询难以给出具体指导。
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