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男性,38岁,弥漫大B细胞淋巴瘤复发后病例分析

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一生平安

发表于 2021-3-29 17:54:18 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2020年12月31日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,38岁
2001年因慢性肾炎行有肾移植手术,30年前疝气手术史。
2020.9.16医院病理诊断:(大网膜)移植后淋巴组织增生性疾病(单形性),为弥漫大B细胞淋巴瘤,GCB型。免疫组化:CK{pan}(-),Ki-67(90%阳性),SMA(肌+),CD4(少量淋巴细胞+),CD8(少量淋巴细胞+),CD3(少量淋巴细胞+),CD5(少量淋巴细胞+),CD10(-),Bcl2(部分+),Bcl6(+),CD20(+),CD79a(+),CD21(+), MUM-1(少量+),C-Myc(30%+),Cyclin-D1(-),CD30(-),GranB(-),Perforin(少量+),TIA-1(+),ALK{克隆号D5F3,Ventana}(-),CD19(++),EBER(-)。基因检测:MYD88基因第5号外显子、Kras基因第2外显子、Braf基因第15号外显子未检测到突变。
2019.10.8医院病理会诊:(回盲部)弥漫性大B细胞淋巴瘤,生发中心亚型。免疫组化:CD20(+),CD79a(+),CD10(+),Bc1-6(+), Bc1-2(约100%+),MUM-1(-),c-myc(约5%+),CD19(+),CD3(-),CD5(-),Ki67(约60%+),EBER(-)。FISH:t(14;18)(q32:q21)IGH/BCL2融合探针检测为阴性,3q27 BCL6分离探针检测为阴性,8q24 C-MYC分离探针检测均阴性。IPI评分4分。
2019.10.14、11.8于医院予以第1-2周期R-CHOP方案(美罗华600mg d1+环磷酰胺0.8g d1+多柔比星脂质体40mg d1+长春地辛2mg d1+泼尼松80mg d1-5)治疗。
2019.12.1、12.28予以第3-4周期R-CHOP方案(美罗华600mg d1+环磷酰胺0.6g d1+多柔比星脂质体40mg d1+长春地辛2mg d1+泼尼松80mg d1-5)治疗。
2020.1.19医院行PET/CT:淋巴瘤累及双侧胸膜(较大者约11.2*6.3mm,SUVmax14.1)、腹盆腔(大者约43.6*16.4mm,SUVmax21.5)、腹膜(大者约23.5*19.9mm,SUVmax20.8)及纵膈(较大者位于主动脉弓旁,大小约14.9*10.6mm,SUVmax18.5)淋巴结,较前进展;双肺小结节,部分为磨玻璃结节;双肺慢性炎症;右肺中叶不张;食管胸中段炎性改变可能(SUVmax6.1);肾移植术后;盆腔积液。
1.21、2.20予以5-6周期R-GDP方案(美罗华600mg d0+吉西他滨1.2g d1、8+顺铂32.5mg d1、2、4+地塞米松40mg d1-2,20mg d3-4)治疗。3.25入院后提示Scr升高,考虑移植后孤立肾,顺铂肾毒性作用可进一步恶化。遂于3.25、4.10予以第7-8周期R-Gemox方案(美罗华600mg d0+吉西他滨1.3g d1+奥沙利铂130mg d1)治疗。
4.24行CT示:脊柱侧弯;两肺少许慢性炎症;右肺微小结节,总体较前相仿;心膈角、腹盆腔多发小淋巴结,部分腹膜稍厚。
5.22医院行PET/CT:胰腺下方较大结节较前增大、糖代谢相仿(大小约30.4*20.6mm,SUVmax17.2);右心膈角淋巴结较前增大、糖代谢减低(大小约30.4*14.6mm,SUVmax11.9);余腹盆腔结节较前减少、缩小、糖代谢减低(较大约18.1*17.5mm,SUVmax18.0);原肝包膜处、双侧胸膜病灶及主动脉弓旁病变淋巴结消失;食管胸中段糖代谢较前增高(SUVmax13.1),建议胃镜检查除外病变;原右肺中叶不张好转;盆腔积液较前减少;余与前相仿。
6.2、7.3予以第9-10周期BAR方案(美罗华500mg d1+苯达莫司汀75mg 肾功能不全,起始剂量为60mg/m² d1-2+阿糖胞苷500mg d1-3)治疗。后进入随访阶段。
12.11复查CT示:肾移植术后,右心膈角、腹盆腔多发转移,大者长径约12.6cm,较前明显增大;肝多发MT,大者长径约4.5cm,较前新发,建议增强或MRI检查;盆腔少量积液。

疑问
1、目前是否需要做二代测序?
2、根据患者目前的复查结果,请主任出具下一步具体的治疗方案,是否可以加用靶向药物?
3、达到CR后是否建议做干细胞移植?获益有多大?
4、在之后的治疗期间有什么需要注意的地方?

答复
1、患者化疗10个周期,停药不到半年复发建议重新取病理,二代测序,同时测CART治疗的靶点,CD19,CD20,CD22以及CD30,PD-1等。
2、患者为GCB型,在二代测序结果未出来前,如果经济宽裕,可用CD79b单抗,如经济不够宽裕或买药困难,则只能尝试用药,地西他滨+BCL-2抑制剂+伊布替尼+ICE(减量)或IR2+ICE(减量)等测序结果出来后有针对性用药。
3、减瘤后尽快CART治疗,如CART治疗能达CR,可考虑自体移植+CART续贯。
4、如有P53耐药基因,检测MRD(CART治疗CR)必要时减剂量异体移植+异体CART治疗。
5、因肿瘤生长较快,不建议尝试过多的二线方案化疗,尽快靶向+化疗+免疫治疗。
6、中枢预防。
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