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男性,31岁,EBV阳性弥漫大B淋巴瘤二疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-3-26 18:00:47 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2020年9月30日 北京世纪坛医院 张伟京 门诊
病史
男性,31岁
HIV
2019.5确诊HIV,使用3TC+TDF+EFV治疗,2020.5查CD4:210个/ul。
2019.9.3医院病理诊断:(左侧小脑占位)非霍奇金淋巴瘤,EBV阳性弥漫大B细胞性,活化细胞来源。免疫组化:ATRX+,GFAP-,IDH1R132H-,Olig-2-,P53(+,突变型),CD3-,CD2-,H3K27M-,SYN-,CgA-,Nestin-,NSE-,CD20+,BCL-6-,CD10-,CD21+,CD23+,CD30散在+,CD5-,C-myc(10%+),MUM1+,BCL-2+,Ki-67(约70%+),EBER+。
2019.10予以肿瘤切除+10次放疗。
2020.9.2颅脑MRI:左侧小脑半球占位切除术后;脑干、双侧小脑及左侧额叶多发异常信号,部分可见强化,复发?请结合临床。
2020.9.3行CT示:右肺下叶背段肿块,建议增强扫描;双肺多发磨玻璃影,建议抗炎治疗后复查;双肺实性结节,建议随访。
2020.9.3予以第1周期阿糖胞苷+依托泊苷治疗。
2020.9.24予以第2周期阿糖胞苷+依托泊苷+利妥昔单抗治疗。
2020.9.25行PET/CT:脑干稍低密度肿块,代谢异常增高(大小约3.5*3.0cm,SUVmax5.6);双侧声带肿胀,代谢异常增高(SUVmax25.4);以上考虑多为恶性淋巴瘤浸润,Deauville评分5分;右肺下叶背段软组织肿块,代谢不均匀增高(大小约3.0*2.7*3.0cm,SUVmax8.4),不排除恶性淋巴瘤浸润,建议穿刺活检;全身骨髓代谢弥散增高(SUVmax3.9),建议结合骨穿;脾大;脾区未见放射性分布异常浓聚影;右侧胸腔少许积液;左侧小脑半球术后改变。
近期查血示:红细胞3.44 10^12/L,血红蛋白109 g/L,中性粒细胞百分比81.9%,淋巴细胞百分比10.9%。
目前已服用10余天伊布替尼+来那度胺,症状是失语、偏瘫、吞咽困难,眼睛有血色、爱流眼泪。

疑问
1、根据患者最新的评估结果,肺部的强化影是肺部感染引起还是淋巴瘤浸润引起?应该如何处理呢?
2、主治说HIV携带者不能用甲氨蝶呤,主治医生推荐放疗+口服药物一起治疗,请问主任是否可行?请主任出具下一步的治疗方案。

答复
1、没有看见片子,但是根据化疗前影像学检查结果描述发现肺内肿块影和结节影,可能有肿瘤侵犯,可以考虑肺部肿物穿刺活检明确诊断;磨玻璃影较多考虑感染,肿瘤相对少见;具体何种感染,可以痰培养,必要时气管镜冲洗液检查和培养;可以考虑广谱抗生素治疗;另外艾滋病患者要警惕结核菌感染的可能;建议继续抗肿瘤治疗,例如化疗,可以治疗肺部肿瘤。
2、具体治疗方法,仍然考虑化疗优先。方案可以考虑用脂质体阿霉素+替莫唑胺的方案,可以联合伊布替尼或泽布替尼,最好查一下MYD88和CD79B基因是否突变,如果有突变则更要加用之;如果无突变则考虑试用来那度胺等其他靶向药物;根据病史介绍脑手术后已经做过一次放疗,因此再次脑放疗有风险,须慎重考虑;化疗白细胞减少时建议考虑增加GM-CSF治疗,可以升白细胞和提高免疫功能的双重作用。
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