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女性,61岁,小B细胞淋巴瘤(CLL/SLL)刚确诊病例分析

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一生平安

发表于 2021-3-23 11:08:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2021年1月10日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,61岁
子宫囊肿术后(1990年),高血压。
2020.11.13带状疱疹5月余,体检行乳腺钼靶示:右乳不对称致密影,BI-RADS 3类。后行超声示:右乳结节,BI-RADS 4a,双侧腋窝淋巴结肿大,右侧2.2*1.0cm,左侧2.6*1.0cm。血常规、生化凝血功能皆无异常。
12.3人民医院超声示:双侧腋下多发异常多发异常肿大淋巴结(左2.5*1.0cm,右2.9*1.5cm);双侧颈部(左2.0*0.6cm,右1.6*0.5cm)、双侧锁骨下(左2.0*0.6cm,右1.3*0.4cm)多发淋巴结伴部分淋巴结肿大;双侧腹股沟区(左1.0*0.5cm,右1.6*0.5cm)多发淋巴结;右侧颈总动脉内中膜增厚。胸部CT示:未见明显异常。
12.9心电图示:窦性心律;心电轴右偏;完全性右束支传导阻滞;左室肥大。心脏超声:心脏形态结构未见明显异常;左室舒张功能减低。
12.10人民医院病理诊断:(右腋窝)倾向小B细胞淋巴瘤。免疫组化:CD20(-),CD21(+)CD3(灶+),Ki-67(10%+),CD10(-),Bcl-6(-),Bcl-2(+),CD5(+),TIA-1(-)。
12.21肿瘤医院病理会诊:(右腋下)小B细胞淋巴瘤(CLL/SLL)。免疫组化:CD3(-),CD20(+),CD79a(+),BcL-2(+),CD23(+), CyclinD1(-),CD19(+),Ki67(簇状,热点区50%+),CD10(-),Bcl-6(-),MUM1(-)。
12.23肿瘤医院行PET/CT:双颈间隙(最大约1.2*0.7cm,SUVmax2.07)、双腋下(右侧最大约1.1*0.7cm,SUVmax1.9;左侧最大约1.4*1.0cm,SUVmax1.21)、腹腔内多发增大淋巴结影,最大径约1cm,部分淋巴结代谢轻度增高;腹主动脉周多发小淋巴结影,代谢未见明显增高,考虑淋巴瘤;左侧脑室体旁脑梗塞征象;纵膈内多发高密度淋巴结影,最大约1.2*1.0cm,代谢未见增高,考虑炎性;右肺多发炎性病变;双侧乳腺内钙化灶;左侧上颌窦炎。
12.28肿瘤医院外周血免疫分型:CD19+CD5+B细胞(P8)占15.2%,为异常表型成熟B淋巴细胞。
12.30高子芬病理会诊:(右乳房)小B细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病(SLL/CLL)。原单位免疫组化:Bcl-2(NS),Bcl-6(-),CD3(-),CD5(NS),CD10(-),CD20(NS),CD21(NS),Ki67(热点20%+),TIA-1(-)。本单位免疫组化:Bcl2(90%+),CD5(弱+),CD20(95%+),CD21(部分细胞弱+),Ki-67(1-40%+),CD23(+),CyclinDl(-),CD138(-),LEF-1(+),PAX5(+),P53(50%+),TdT(-)。
12.31省肿瘤医院FISH:未检测到TP53、ATM、DLEU/LAMP基因缺失;检测到12号染色体三体,阳性率为37.5%;未检测到CCND1/IGH融合基因。骨髓细胞学:骨髓增生活跃,粒:红=1.61:1;粒系占25%,中幼以下阶段为主;红系占15.5%,以中晚幼红细胞为主;淋巴细胞占58%,其中幼淋占2%;巨核细胞共10个,产板巨4个,血小板成堆易见。

疑问
1、目前主治建议观察,请问主任是否达到治疗指征需要开始治疗?如不需要,建议做哪些检查进行观察随访?是否还需要补充其他的基因检测?多久复查一次?一般检查哪些项目?随访中出现哪些情况推荐治疗呢?
2、如建议治疗,有哪些方案可以选择?口服靶向药和化疗方案如何选择?后期做什么检查进行效果的评估?
3、目前患者分期如何?此类型预后如何?

答复
1、所给资料不全,如外周血HL≥100g/l,血小板≥100×10/l,,临床分期Binet,B期,Rai分期Ⅰ期(中危)
2、目前患者可以观察,检测血常规,LDH,β2-MG,B超监测浅表及腹腔淋巴结大小,初1-2月复查1次,如淋巴细胞及淋巴结增大较慢,可适当延长时间。
3、按NCCN慢淋治疗指征,治疗开始较晚(百度查CLL/SLL,NCCN指南)临床开始治疗没有必要等待成晚期。
4、有条件外周血二代测序,查有无不良预后的基因突变,如IGHV,TP53等,有高危突变即可开始治疗。
5、目前治疗方法和药物较多,单纯CLL多用伊布替尼,维奈托克等,伴淋巴结增大,可伊布替尼+RCHOP,或BR,FCR等。
6、完善测序检查,并观察淋巴结增长速度(包括淋巴细胞倍增时间)可协助判断预后。
7、目前CLL/SLL治疗手段较多,多数患者预后良好,IGHV无突变,11P(-),TP53突变等预后较差。
8、治疗中一般用外周血常规,流式,骨髓,PET/CT定期坪效,CR后外周血MRD检测。
9、PET/CT示患者右肺多发炎性病变,建议抗炎治疗,以明确是否为炎性病变。
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