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男性,67岁,弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-3-22 16:24:09 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 之家服务中心 于 2021-3-22 16:33 编辑

代问诊2020年9月25日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,67岁
2019.11自觉腹胀不适,无腹痛腹泻,无恶心呕吐,自予胃药口服后,未见好转。
2020.2.26因症状加重就诊于人民医院,查CT示:脾大,后腹膜及肠系膜多发肿大淋巴结,提示血液系统疾病,不除外淋巴瘤,请结合临床;肝多发囊性灶;左肾高密度囊肿考虑。
3.2行PET/CT:两肺门、纵膈内4L、7、9L区(SUVmax16.3),肝门-胰头区、肠系膜区、腹膜后区及右侧髂总血管旁多发高代谢肿大淋巴结(SUVmax24.2),脾肿大伴多发高代谢肿块及结节(径约11.1cm,SUVmax25.0),提示恶性病变;两肺上叶微小结节、代谢未见增高,炎性结节首先考虑;两肺散在慢性炎性灶,两肺下叶部分膨胀不全;冠脉钙化;肝脏小囊肿;提示胆汁淤积;左肾小囊肿(部分复杂性),右肾小结石;前列腺少许钙化;甲状腺右叶少许钙化;部分椎体边缘骨质轻度增生;两额皮层下、侧脑室旁散在缺血灶。
3.4胸部CT示:两肺多发微小结节;两肺散在斑片条索影,两肺下叶肺间质改变;两肺上叶局部细支气管炎改变可能;两肺下叶散在肺气囊;两侧胸膜增厚粘连;纵膈及两肺门多发淋巴结显示。III期,IPI 3分,ECOG评分0分。
3.9病理诊断:(后腹膜)符合弥漫性大B细胞淋巴瘤,生发中心亚型。免疫组化:CD20(+),CD79a(+),CD19(+),CD22(+),CD21(+),Bcl-2(-),Bcl-6(+),CD10(弱+),MUM-1(5%+),c-myc(约10%+),Ki67(约80%+),CD3(-),CD5(-),CD38(-),CD35(-),CyclinD1(-),CD30(-),ALK-1(-),PD-1(-)EBER(-)。PL122C3}(TPS=0),PD-L1(22C3}阳性对照(+)。FISH:BCL2、C-MYC阴性,BCL6阳性,TP53、IRF4阴性。
3.10脾脏活检细胞学:少量中性粒细胞、小淋巴细胞,未见恶性肿瘤细胞;穿刺液:查见少数几个挤压变形的中-大淋巴细胞样细胞,淋巴瘤不能完全除外。
3.26超声示:脾内多发实质性肿块,腹膜后肿大淋巴结;肝胆囊胰体肾未见明显异常;余未见明显异常肿大淋巴结;主动脉瓣退行性变伴轻微关闭不全。查血示:LDH 285 IU/L,糖类抗原125:40.4 U/mL,β2-微球蛋白2990 ng/mL,铁蛋白368.4 ng/mL。
3.30给予第1周期R-CHOP方案(美罗华600mg d0+多柔比星脂质体50mg d1+长春新碱2mg d1+环磷酰胺1245mg d1+醋酸泼尼松100mg d1-5)治疗。
3.31骨髓细胞学:骨髓增生活跃,粒红巨三系均增生活跃,髓片偶见0.5%幼淋。骨髓活检:造血细胞三系增生基本正常范围,未见异型淋巴细胞。骨髓流式:淋巴细胞约占25.4%;淋巴细胞中CD19+:5.9%,Kappa、lambda免疫球蛋白轻链未见限制性表达;未见明显异常造血细胞群体。骨髓染色体核型分析:46,XY。白血病残留病灶检测:未发现IGH FR1-JH、IGH FR2-JH、IGH DH-JH、IGK Vk-Jk、IGK Vk-Kde+intron-Kde基因重排。
4.25予以第2周期伊布替尼+R-CHOP方案(美罗华600mg d0+环磷酰胺1245mg d1+多柔比星脂质体50mg d1+长春新碱2mg d1+醋酸泼尼松100mg d1-5+伊布替尼420mg)治疗。
5.19予以第3周期R-CHOP方案治疗,剂量同第1周期。
6.8行PET/CT:两肺门、纵隔内4L区(大者约1.1cm,SUVmax6.8),肝门-胰头区、肠系膜区、腹膜后区及右侧髂总血管旁(大者约0.7cm,SUVmax2.5)多发小淋巴结显示伴部分代谢增高,脾轻大伴多发低密度灶、部分代谢轻增高(大者约3.3cm,SUVmax4.4),较前明显缩小、代谢显著减低,Deauville评分2-4分;其中两肺门、纵隔4L区淋巴结不除外部分合并非特异性淋巴结显示;两肺散在多发微小结节、部分代谢略增高,炎性结节首先考虑;两肺少许慢性炎性灶;两肺下叶部分膨胀不全;冠脉多发钙化;肝脏小囊肿;左肾小囊肿(部分为
复杂性囊肿,bosniak I-II);右肾小结石;前列腺少许钙化,两侧腺体代谢斑片状轻增高(SUVmax3.7),以炎性摄取首先考虑;部分椎体边缘骨质轻度增生变;两额皮层下、侧脑室旁散在缺血、腔梗灶;甲状腺右叶少许钙化。
7.6-9.1予以第4-6周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
9.17行PET/CT:脾轻大伴多发低密度灶、部分代谢增高(大者约2.1cm,SUVmax5.3),较前略缩小、代谢大致相仿,Deauville评分4分;肝门-胰头区、肠系膜区、腹膜后区及右侧髂总血管旁数枚小淋巴结显示,代谢增高不明显,Deauville评分1-2分;两侧肺门、纵隔2R、4R/L、7区偏高密度淋巴结显示伴代谢增高(大者约1.1cm,SUVmax11.4),以非特异炎性淋巴结可能性大,必要时TBNA病理学检查;两肺散在斑点、小结节伴部分代谢轻增高,炎性灶首先考虑;两肺散在炎性纤维灶;两肺下叶少许膨胀不全;冠脉多发钙化;前列腺小钙化灶,两侧腺体斑片状代谢增高(SUVmax4.5),以炎性变首先考虑,请结合PSA等相关检查;肝脏小囊肿;左肾小囊肿(部分为复杂性囊肿);部分椎体边缘骨质轻度增生变;脑内散在缺血、腔梗灶;甲状腺右叶少许钙化。
(伊布替尼是2-6疗期间断断续续服用了一瓶,目前6疗后刚开始服用第二瓶。)

疑问
1、根据患者6疗后的评估结果,请主任做出疗效评价。
2、目前主治建议手术切脾,或考虑放疗,请问主任是否可行(患者年纪大 身体较弱)?请主任出具下一步具体的治疗方案以及用药规范。口服药物是否还需要继续服用?剂量如何把控?
3、之后是否建议维持或巩固治疗?
4、此患者预后如何?
5、病理以及二代测序报告中有哪一些基因可以被利用如TP53?进入pola实验组是否可行?

答复
1、根据患者6周期化疗后PET/CT结果,疗效PR,属难治性淋巴瘤,肺门,纵膈等区域多发淋巴结,且代谢增高,建议密切观察,并加强抗炎治疗,如,淋巴结明显增大,则要排除疾病进展。
2、患者全身多发淋巴结,化疗后未清除,局部手术或放疗可放后期考虑(待缓解深度提高后)
3、目前建议系统服用伊布替尼或泽布替尼1-2疗程,必要时加用西达本胺或来那度胺(或沙利度胺)配合化疗,有效则坚持服用。
4、化疗方案可尝试ICE,DICE(酌情调整剂量)
5、上述治疗如果疗效有限,可考虑入临床试验或CART治疗,pola试验如符合入组条件可尝试,如效果不好及时出组。
6、目前测序结果未显示有TP53突变,MYD88,CREBBP,TNFAIP3,可能对BTK抑制剂,西达本胺及沙利度胺有效,可尝试。
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