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女性,34岁,经典霍奇金结节硬化型六疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-3-22 10:47:50 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2020年11月10日 北京301医院 杨清明 门诊
病史
女性,34岁
地中海贫血。
2019.5.21超声示:左侧乳腺低回声,拟US-BI-RADS 3类;左侧腋窝淋巴结肿大,最大约3.2*2.0cm;右侧乳腺US-BI-RADS 1类。后B超引导下穿刺涂片,考虑为淋巴结反应性增生。
2019.11.27合江健欣兴康
2020.3.30超声示:双侧颈部及左侧腋窝淋巴结肿大,最大约1.1*0.8*0.9cm;左侧胸大肌不均质弱回声团;甲状腺未见异常;双侧乳腺未见占位(BI-RADS 1类)。CT示:考虑纵隔左缘占位性病变,纵隔、左锁骨上及左腋窝见多发增大淋巴结,建议结合其他检查;左侧胸腔少量积液;心包积液;扫及左侧胸大肌局部较右侧增厚。
4.1发现淋巴结肿大11月,肺部阴影10天入院,行CT示:左肺上叶前段及舌段肺Ca可能性大;纵隔、左肺门、双锁骨上区、左侧腋窝多发淋巴结增大,考虑转移;心包少-中量积液;左侧胸腔少量积液;左肺上叶散在微小结节,性质待定,T1椎体脂肪沉积?骨质破坏?建议结合MRI检查。查血示:CRP 76 mg/L,白细胞16.13*10^9/L,中性粒87%,血红蛋白100 g/L,血小板483*10^9/L,D-2聚体0.367 mg/L,降钙素原检测0.52 ng/ml,血沉56 mm/h。T细胞亚群检测无异常。
4.12心电图示:窦性心动过速;T波改变。心脏彩超:心脏各腔室大小正常;三尖瓣微量反流;左室舒张功能减退;心包腔积液。
4.16医院行PET/CT:纵隔左侧团块影,FDG代谢不均匀增高(较大范围约5.3*5.09*5.52cm,SUVmax11.2),考虑肿瘤伴压迫性部分肺不张;双侧颈部、双侧锁骨区、左侧腋窝(较大约2.08*1.69cm,SUVmax4.6)、纵隔内(较大约2.19*1.47cm,SUVmax6.0)多发增大淋巴结,FDG代谢增高;胸骨与左侧第5肋骨之间结节影,FDG代谢增高(病灶范围约2.47*2.4cm,
SUVmax10.4),倾向于转移;双肺散在片絮影、条索影、结节影,FDG代谢增高(SUVmax4.2),炎性病变可能;结肠广泛FDG摄取,升结肠局部结节状FDG代谢增高(SUVmax4.5),考虑生理性摄取可能;子宫节育环影,周围组织FDG代谢不均匀增高,倾向于炎性病变;心包积液;左侧胸腔积液。II期A组。
4.17医院病理诊断:(左锁骨上淋巴结)符合结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤。免疫组化:CD20-,CD3-,CD21 FDC网破坏,CD30+,CD15+,A1kp80-,Ki-67约30%+,GranB-,BCL-2-,CD10-,MUM1+,CD43-。
4.20医院外周血流式:各系比例未见明显异常。
4.28医院骨髓细胞学:骨髓增生明显活跃,粒:红=3.21;粒系增生活跃,各阶段可见,形态大致正常;红系增生活跃,以中晚幼红细胞增生为主,形态可见体小,浆蓝,核固缩现象;淋巴细胞占8%,形态正常;见巨核细胞315个,产板巨核细胞96个,血小板可见;未见HL细胞;特殊染色:P0X:+;NAP:+;PAS:+;铁染色:+。增生性贫血骨髓像(内外铁减低)。骨髓病理:增生性骨髓活组织像,未见异型细胞。
4.29、5.14予以第1周期ABVD方案(多柔比星脂质体30mg+博来霉素15mg+长春地辛4mg+达卡巴嗪580mg)治疗(后半周期由于博来霉素缺药行AVD)。
5.24、6.10予以第2周期AVD方案(多柔比星脂质体30mg+长春地辛4mg+达卡巴嗪580mg)治疗,诊断为地中海贫血。6.8行CT示:纵膈左侧软组织影大小约4.9*2.6cm。
6.17、7.6予以第3周期AVD方案治疗,剂量同前。
7.15三周期后行PET/CT:纵膈左侧软组织影,FDG代谢稍高(大小约3.03*3.43cm,SUVmax
1.9),较前明显缩小,活性减低;双侧颈部、左侧锁骨区(较大者约1.18*1.11cm,SUVmax3.0)、左侧腋窝、纵膈(较大者约1.83*1.32cm,SUVmax2.1)淋巴结稍增大,FDG代谢稍高,较前明显缩小,活性减低。疗效评价为完全缓解?Deauville评分3分。
7.17予以第4周期上半周期AVD方案治疗,8.2予以第4周期下半周期ABVD方案治疗,治疗过程中药物引起发热,服用美林退热。
8.11、8.26予以第5周期ABVD方案治疗,治疗期间发热。
9.4予以第6周期上半周期ABVD方案治疗,后出现咳嗽、气促症状,入院后诊断为间质性肺炎,予以抗阿莫西林克拉维酸钾抗感染、甲强龙抗炎对症治疗后好转,于9.27予以AVD方案治疗,因肺炎没用博来霉素。
10.26行PET/CT:纵膈左侧软组织影,FDG代谢未见明显增高(大小约3.36*1.87cm),较前缩小,活性减低;双侧颈部(较大者约1.4*1.0cm,SUVmax2.7)、左侧腋窝、纵膈淋巴结稍增大(较大者约1.68*1.25cm),FDG代谢未见明显增高,较前部分缩小,活性减低;双肺散在炎症;双侧胸膜增厚。

疑问
目前主治建议可以结疗观察,也可以CHOP巩固2疗,也有的建议放疗巩固。
1、请主任给出6疗后的疗效评价,之前治疗强度是否足够?药物也不齐全,也没有按照28天一个疗程进行,每个疗程之间只间隔了7天,是否对疗效会有影响?
2、请主任出具下一步的建议,是否可以结疗观察?结疗之后复查建议做哪些项目?
3、如建议放疗,获益是否大?出现了间质性肺炎的情况下,放疗是否会对肺部带来影响?年轻女性纵膈放疗有哪些远期副作用?
4、此患者预后如何?

答复
1、在六个疗程治疗之后,从PET/CTt的检查结果看,病灶得到了有效抑制,病灶有明显的缩小,虽然没有完全消失,但是SUV值已经在正常范围以内或者接近正常范围。所以总体来说六个疗程的治疗效果还是不错的,能够评判为完全缓解。但是在三疗之后的PET/CT检查结果评为完全缓解是比较勉强的,也可能不够CR。
标准的ABVD方案治疗是28天一个疗程。因为很多疗程治疗中缺少博来霉素,所以在疗程之间只间隔了7天,就是说每21天一个疗程,而不是28天。这样虽然药物减少了一种,但是治疗的周期缩短了,而且阿霉素使用的不是普通阿霉素,每次都是用的脂质体阿霉素,这个药的治疗强度超过普通阿霉素,治疗作用相对是增强了。所以总的来说治疗的药物增强了,治疗时间缩短了,虽然不是28天一个疗程,但对疗效来说,是没有受影响的。
2、对于1-2期的霍奇金淋巴瘤,特别是有纵隔巨大包块的病例,在化疗达到缓解之后,跟着做局部放疗,可以使大部分病例得到治愈或者长期完全缓解。如果没有做放疗,只是单纯做了化疗,缓解后就结疗,有不少病例以后会出现复发,特别是有纵隔巨大包块的病例,复发的风险更大。所以对于本例的治疗,强烈建议在化疗达到完全缓解后,很快做局部的放疗,范围包括颈部,腋窝和纵隔。具体的放疗剂量和部位,放疗科有一套专门的方法和工作要求。可以到放疗科和他们继续沟通联系。
3、1-2期的霍奇金淋巴瘤,在化疗达到缓解之后,跟着做局部放疗,可以使大部分病例得到治愈或者长期完全缓解。如果没有做放疗,特别是有纵膈大包块的病例,复发的风险是存在的。如果有间质性肺炎,最好炎症好转之后再开始做放疗,避免出现放疗的副作用。任何治疗都有获益和副作用,当然获益要大于副作用才能用于临床治疗。纵膈放疗后个别病例会出现放射性肺炎,但比例不高,远期对于女性乳腺也可能有一定的影响,但影响不大。目前放疗的治疗精准度逐渐提高,对周围组织的损伤也越来越轻。
4、本例为2期的病例,没有出现B症状,没有纵膈大包块,病灶数量略多,不良预后因素不突出;对于治疗反应较好,三疗后病情已经得到控制,六疗后达到完全缓解。总体来看预后没有不良的因素。希望通过化疗续贯放疗治疗,达到治愈或长期完全缓解。
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