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男性,42岁,弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-3-10 19:35:02 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2020年11月28日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,42岁
乙肝,高血压。
2020.5.26肿瘤医院病理诊断:(腹腔肿物)考虑B细胞淋巴瘤,弥漫大B细胞淋巴瘤,生发中心型可能性大。免疫组化:CD20(3+),Pax-5(2+),CD3(T细胞+),CD5(T细胞+),CD21(未见FDC结构),CD23(未见FDC结构),Ki-67(40%+),Bcl-2(2+),Bcl-6(1+),CD10(2+),CD15(-),CD30(单个细胞+),MUM1(1+),c-Myc(5%+),CXCL13(点状弱+),EBER(-)。
6.2医院行PET/CT:腹膜后区高代谢肿物(大小约14.8*6.3cm,SUVmax10.3),腹腔、双侧膈脚后多发高代谢淋巴结(大者约5.2*1.6cm,SUVmax11.4);T12水平脊髓受压,请结合MRI;右侧腹腔小肠壁增厚伴代谢增高;胃幽门管高代谢肿物(大小约3.0*2.1cm,SUVmax4.2);胃贲门部粘膜伴代谢增高,倾向良性;膀胱充盈欠佳,膀胱壁均匀稍厚,未见代谢增高;小副脾;胆囊小结石;前列腺钙化灶;双侧筛窦炎症,右侧上颌窦粘膜下囊肿;右下齿槽局部炎症;右颈Ib区稍大淋巴结,伴代谢轻度增高,考虑良性;双叶甲状腺密度欠均,其内小低密度影未见代谢增高;T11右侧、骶骨左侧、左侧股骨头小高密度影,未见代谢增高,考虑良性(骨岛);右侧髂骨后部皮下少许软组织条片影,伴轻度代谢增高,结合病史符合穿刺术后改变。骨髓:流式未见肿瘤细胞。IV期A,aaIPI评分1分。
6.2予以泼尼松100mg+依托泊苷100mg d1-3减瘤,6.8予以第1周期CHOP方案治疗。
7.3予以第2周期R-CHOP方案治疗。
7.23行CT示:腹膜后区肿物,现范围约10.4*4.1cm;原胰周肿大淋巴结现显示不具体;双侧膈肌脚、腹腔内、肠系膜区多枚肿大淋巴结,大者大小约3.2*2.3cm,部分较前缩小,部分大致同前,符合淋巴瘤治疗后改变。
7.25、8.19予以第3周期R-EPOCH方案治疗。
9.10行PET/CT:原腹膜后区高代谢肿物(最大截面约6.2*2.9cm,SUVmax3.6)及腹腔(大者约1.6*1.0cm,SUVmax5.6)、双侧膈脚后多发淋巴结,较前缩小、代谢减低;现左侧腹膜后区肿物、第12胸椎旁软组织增厚伴代谢增高(SUVmax3.1),考虑肿瘤残存;原右侧腹腔小肠壁增厚现已不具体;原胃幽门管高代谢肿物,较前缩小并代谢减低(最大约2.2*1.7cm,SUVmax3.8),考虑肿瘤残存;双肺新多发淡片影,未见明显代谢增高,考虑炎性病变;心包少量积液;膀胱壁均匀稍厚,未见代谢增高;小副脾;胆囊小结石;前列腺钙化灶;左侧睾丸鞘膜少量液体;双侧筛窦炎症,右侧上颌窦粘膜下囊肿;右下齿槽局部炎症;甲状腺双叶密度欠均,其内小低密度影,未见代谢增高;T11右侧、骶骨左侧、左侧股骨头小高密度影未见代谢增高,考虑良性(骨岛);全身骨髓弥漫代谢增高(SUVmax5.4),考虑治疗后改变。Deauville评分4分。
9.16予以第5周期DICE+西达本胺方案治疗。
10.11予以第6周期PD-1+DICE+西达本胺方案治疗。
10.25起采集外周血干细胞,11.4予以EA方案治疗,11.19行外周血干细胞采集。
11.26行PET/CT:左侧腹膜后区肿物较前缩小,代谢增高(大小约4.9*2.7cm,SUVmax7.5);第12胸椎旁增厚软组织,较前增大且代谢增高(最大截面约4.5*1.3cm,SUVmax9.4);右侧肠系膜根部淋巴结,较前增大且代谢增高(大者约2.3*1.4cm,SUVmax9.4);原胃幽门门管高代谢肿物,现不具体且代谢较前减低;胃底、体胃壁代谢增高(SUVmax5.2),倾向良性;心包少量积液同前;膀胱壁均匀稍厚同前;小副脾;胆囊小结石;前列腺钙化灶;左侧睾丸鞘膜少量液体较前减少;双侧筛窦炎症,右侧上颌窦粘膜下囊肿;右下齿槽局部炎症;甲状腺双叶密度欠均,未见代谢增高;骨髓弥漫代谢增高(SUVmax4.3),请结合临床。Deauville评分5分。

疑问
1、是否需要做病理会诊或重新取病理以及其他基因检测?
2、根据患者目前评估结果,提示为疾病进展,主治建议换回R-EPOCH方案进行2疗。请主任出具下一步具体的治疗方案。
3、采干数量足够两次移植的,主治医生建议移植两次,请问主任是否可以?如果移植,几疗后衔接?
4、或有无其他靶向药物可以加用?
5、此患者预后如何?

答复
DLBCL nos,GCB型,ⅣA期,化疗CHOP-E(诱导)CHOP×1,EPOCH×2,DICE+西达本胺×1,DICE+西达本胺+PD-1×1,后疾病进展。
建议;
1、选SUV较高,包块增大区重新穿刺活检①病理。②CART靶点,CD19,CD20,CD22(百分比)。③二代测序。④PD-1。
2、患者前期化疗较强,但未达缓解属原发难治,单纯化疗+自体移植疗效有限,建议靶向药可根据测序结果选,结果未出之前可以伊布替尼+维奈托克+EPOCH。
3、或直接CART治疗,CR后自体+CART。
4、结束治疗后根据测序结果选靶向药维持。
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