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男性,26岁,弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-2-20 11:15:57 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2020年11月10日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,26岁
甲氨蝶呤药物中毒,急性肾损伤,多浆膜腔积液。
2020.5因胸痛在当地医院做胸片和心脏彩超发现纵隔占位性病变,后入院检查。
6.16医大附一病理诊断:(纵隔穿刺)倾向B细胞淋巴瘤(弥漫性大B细胞淋巴瘤可能性大,非生发中心来源)。免疫组化:PLAP(-),SALL-4(-),OCT3/4(-),CK19(-),LCA(+),CK(-),KI-67(+30%),CD30(-),CD15(-),BCL-2(+),PAX-5(+),CD10(-),CD20(-),CD79a(+),C-myc(-),BCL-6(-),MUM-1(+)。
6.28省肿瘤医院病理会诊:(纵膈穿刺)考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤,非生发中心来源。
7.14医院行胸腔镜活检,于天津协和华美病理诊断:(左前上纵隔占位)弥漫大B细胞淋巴瘤,建议结合临床及影像学检查鉴别原发纵隔大B细胞淋巴瘤与弥漫大B细胞淋巴瘤,非特指型。免疫组化:CD20-,CD19+,PAX5+,CD3-,CD5-,TdT-,CD10-,MUM1+,CD30个别+,C-MYC阳性率10%-20%,BCL2+,Ki67阳性率60%。FISH:MYC、BCL6、BCL2基因未见异常。II期B组。
7.15、8.5医院予以第1-2周期CHOP方案(脂质体阿霉素40mg+长春瑞滨30mg+环磷酰胺1.3g+泼尼松100mg)治疗。8.31行CT示:前纵膈肿块大小约11.6*8.7cm。
9.2予以苯达莫司汀150mg+伊布替尼420mg方案治疗仍然无效。
9.22予以DHAP方案+来那度胺方案治疗。
10.21行PET/CT:双侧锁骨区、胸骨上凹、纵隔内、膈上前组多个代谢增高淋巴结(Deaville评分5分),最大位于前中纵膈约12.7*9.1cm,SUVmax13.2,系淋巴瘤化疗后活性存留;双侧腋窝(大小约1.3*0.9cm,SUVmax1.9)及双侧腹股沟区多个代谢轻度增高小淋巴结,部分活性存留不能除外;左侧胸膜增厚,伴代谢增高(SUVmax6.0);心包膜增厚,伴代谢增高(SUVmax6.5);双胸壁代谢增高稍低密度影(SUVmax7.6);左侧胸腔中-大量积液、左肺下叶受压大部肺不张;右侧胸膜增厚,未伴明显代谢增高,右侧胸腔少量积液、右肺下叶受压局限性肺不张;心包腔大量积液;左侧上颌窦及左侧筛窦粘膜轻度增厚;甲状腺密度不均匀,未伴明显代谢增高;余双肺上叶斑片、实变及节段性肺不张影,左肺上叶部分病变伴代谢增高(SUVmax1.8),倾向炎性病变;左背部皮下一小钙化灶;脾脏轻度增大,伴代谢弥漫性增高(SUVmax3.3),倾向反应性改变;局部胃壁条片状代谢增高影(SUVmax2.5),倾向炎性或生理性摄取;盆腔少量积液;肛管区结节状代谢增高影(SUVmax4.6),倾向炎性;T11椎体骨岛;中轴骨髓腔弥漫性代谢增高(SUVmax3.5),倾向反应性改变;胸背部、腰部、腹壁、双侧臀部、所扫四肢皮下水肿;余未见明显异常征象。
10.23予以BR方案治疗,在化疗第一日甲氨碟呤输注过程中,患者诉颜面部潮红、水肿,胸闷、小腹坠胀、腰部酸痛,立即予患者停止化疗,监测MTX浓度超标,考虑MTX蓄积、中毒,引发急性肾功能不全、骨髓抑制、粘膜炎,予以支持治疗。后行心包及双侧胸腔穿刺引流术引流浆膜腔积液后肾功能改善。MTX蓄积期间,上腔静脉压迫综合征基本缓解,心率由入院时130次/分降至70次/分左右,MTX蓄积解除后,纵膈肿瘤增大显著,伴上腔静脉压迫综合征,考虑纵膈肿物进展。
11.5行CT示:右前中上纵隔内占位性病变,累及纵隔大血管,较前病变范围变化不大;双侧胸膜腔及心包积液,较前左侧胸腔积液减少,其余均增多;双肺下叶局限膨胀不全改变;双肺散在斑片状模糊影,炎变?请复查。
11.7予以GemOx+PD-1方案治疗。

疑问
1、根据患者目前的病理,是否需要加做其他检查?CD20阴性是否提示预后?
2、目前主治医生推荐使用CD30单抗联合CART,请主任出具下一步具体的治疗方案。
3、下一步想转去主任那边治疗,请问主任床位大概需要多久?

答复
1、病理会诊,明确原发纵膈大B还是弥漫大B,重染CD30,PD-1,CD20,CD19,CD22等。
2、二代测序了解基因突变情况。
3、患者化疗中肿物未缩小并进展,属原发耐药。
4、可了解PD-1疗效,如有效,请继续PD-1治疗,如GEMOX效果不好,可换ICE。
5、胸水查肿瘤细胞,病原菌检查。
6、CD30可用,但患者病理CD30表达量过低,可与PD-1联用。
7、纵膈肿物需包块明显减小后,方可CART,目前需进一步减瘤。
8、如希望到三院治疗,请予下周期化疗开始前10天联系。
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