男性，26岁，弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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代问诊于2020年11月10日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，26岁

甲氨蝶呤药物中毒，急性肾损伤，多浆膜腔积液。

2020.5因胸痛在当地医院做胸片和心脏彩超发现纵隔占位性病变，后入院检查。

6.16医大附一病理诊断：(纵隔穿刺)倾向B细胞淋巴瘤(弥漫性大B细胞淋巴瘤可能性大，非生发中心来源)。免疫组化：PLAP(-)，SALL-4(-)，OCT3/4(-)，CK19(-)，LCA(+)，CK(-)，KI-67(+30%)，CD30(-)，CD15(-)，BCL-2(+)，PAX-5(+)，CD10(-)，CD20(-)，CD79a(+)，C-myc(-)，BCL-6(-)，MUM-1(+)。

6.28省肿瘤医院病理会诊：(纵膈穿刺)考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源。

7.14医院行胸腔镜活检，于天津协和华美病理诊断：(左前上纵隔占位)弥漫大B细胞淋巴瘤，建议结合临床及影像学检查鉴别原发纵隔大B细胞淋巴瘤与弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型。免疫组化：CD20-，CD19+，PAX5+，CD3-，CD5-，TdT-，CD10-，MUM1+，CD30个别+，C-MYC阳性率10%-20%，BCL2+，Ki67阳性率60%。FISH：MYC、BCL6、BCL2基因未见异常。II期B组。

7.15、8.5医院予以第1-2周期CHOP方案(脂质体阿霉素40mg+长春瑞滨30mg+环磷酰胺1.3g+泼尼松100mg)治疗。8.31行CT示：前纵膈肿块大小约11.6*8.7cm。

9.2予以苯达莫司汀150mg+伊布替尼420mg方案治疗仍然无效。

9.22予以DHAP方案+来那度胺方案治疗。

10.21行PET/CT：双侧锁骨区、胸骨上凹、纵隔内、膈上前组多个代谢增高淋巴结(Deaville评分5分)，最大位于前中纵膈约12.7*9.1cm，SUVmax13.2，系淋巴瘤化疗后活性存留；双侧腋窝(大小约1.3*0.9cm,SUVmax1.9)及双侧腹股沟区多个代谢轻度增高小淋巴结，部分活性存留不能除外；左侧胸膜增厚，伴代谢增高(SUVmax6.0)；心包膜增厚，伴代谢增高(SUVmax6.5)；双胸壁代谢增高稍低密度影(SUVmax7.6)；左侧胸腔中-大量积液、左肺下叶受压大部肺不张；右侧胸膜增厚，未伴明显代谢增高，右侧胸腔少量积液、右肺下叶受压局限性肺不张；心包腔大量积液；左侧上颌窦及左侧筛窦粘膜轻度增厚；甲状腺密度不均匀，未伴明显代谢增高；余双肺上叶斑片、实变及节段性肺不张影，左肺上叶部分病变伴代谢增高(SUVmax1.8)，倾向炎性病变；左背部皮下一小钙化灶；脾脏轻度增大，伴代谢弥漫性增高(SUVmax3.3)，倾向反应性改变；局部胃壁条片状代谢增高影(SUVmax2.5)，倾向炎性或生理性摄取；盆腔少量积液；肛管区结节状代谢增高影(SUVmax4.6)，倾向炎性；T11椎体骨岛；中轴骨髓腔弥漫性代谢增高(SUVmax3.5)，倾向反应性改变；胸背部、腰部、腹壁、双侧臀部、所扫四肢皮下水肿；余未见明显异常征象。

10.23予以BR方案治疗，在化疗第一日甲氨碟呤输注过程中，患者诉颜面部潮红、水肿，胸闷、小腹坠胀、腰部酸痛，立即予患者停止化疗，监测MTX浓度超标，考虑MTX蓄积、中毒，引发急性肾功能不全、骨髓抑制、粘膜炎，予以支持治疗。后行心包及双侧胸腔穿刺引流术引流浆膜腔积液后肾功能改善。MTX蓄积期间，上腔静脉压迫综合征基本缓解，心率由入院时130次/分降至70次/分左右，MTX蓄积解除后，纵膈肿瘤增大显著，伴上腔静脉压迫综合征，考虑纵膈肿物进展。

11.5行CT示：右前中上纵隔内占位性病变，累及纵隔大血管，较前病变范围变化不大；双侧胸膜腔及心包积液，较前左侧胸腔积液减少，其余均增多；双肺下叶局限膨胀不全改变；双肺散在斑片状模糊影，炎变？请复查。

11.7予以GemOx+PD-1方案治疗。

疑问

1、根据患者目前的病理，是否需要加做其他检查？CD20阴性是否提示预后？

2、目前主治医生推荐使用CD30单抗联合CART，请主任出具下一步具体的治疗方案。

3、下一步想转去主任那边治疗，请问主任床位大概需要多久？

答复

1、病理会诊，明确原发纵膈大B还是弥漫大B，重染CD30,PD-1,CD20,CD19,CD22等。

2、二代测序了解基因突变情况。

3、患者化疗中肿物未缩小并进展，属原发耐药。

4、可了解PD-1疗效，如有效，请继续PD-1治疗，如GEMOX效果不好，可换ICE。

5、胸水查肿瘤细胞，病原菌检查。

6、CD30可用，但患者病理CD30表达量过低，可与PD-1联用。

7、纵膈肿物需包块明显减小后，方可CART，目前需进一步减瘤。

8、如希望到三院治疗，请予下周期化疗开始前10天联系。

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