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男性,69岁,高级别B细胞淋巴瘤一疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-1-6 18:18:34 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 之家服务中心 于 2021-1-6 18:19 编辑

代问诊2020年8月20日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,69岁
慢性乙肝。
2020.7于1周前出现明显腹胀,伴尿量减少(具体尿量不详),伴食欲减退和乏力,进行性加重且影响正常生活,遂就诊于大连医大附二行CT示:右肺上叶及下叶小结节,随诊;双肺散在慢性炎症;冠脉管壁钙化灶;心包少量积液;肝脏改变,肝硬化可能性大;大量腹水;腹腔多发渗出改变;左肾囊肿。查血示:D-二聚体5.45 ug/mL,FDP 46.85 ug/ml,CRP 62.40 mg/L,血小板294.00*10^9/L,糖类抗原125 1197.30 U/ml,LDH 1269.41 U/L。
7.30入院后予以予呋塞米、螺内酯利尿治疗,为缓解腹胀症状及明确腹水性质,予超声腹腔积液穿刺置管引流术。
7.31胸腹水常规:Rivalta试验阴性,细胞总数1650.00个/ul,有核细胞数1130.00个/ul,中性粒细胞2.00%,淋巴细胞50.00%,其它有核细胞48.00%;胸腹水生化分析:葡萄糖4.29 mmol/L,腺苷脱氨酶29.79 U/L,白蛋白/球蛋白1.59;细胞学:提示非霍奇金腹腔浸润可能性大,建议结合免疫分型;液基细胞:(腹水)考虑恶性肿瘤细胞。
心电图示:窦性心律;顺钟向转位,QRS低电压III,avF导联异常Q波,胸前导联R波递增不良;心脏超声:心内结构及血流未见异常,左室舒张功能良好。
8.5骨髓免疫分型:CD10异常,κ 44.90%,CD19 3.68%,CD5异常,λ 37.30%。
8.5行PET/CT:腹盆腔腹膜明显增厚、絮状密度增高,呈”污垢”样改变,腹膜及腹腔肠表面团、片状糖代谢异常增高(SUVmax14.2),符合淋巴瘤PET影像表现;颈部双侧(较大约1.1*1.0*3.2cm,SUVmax6.9)、纵隔(最大约1.0cm,SUVmax7.0)、双侧内乳动脉走行区、腹腔内、腹膜后、右侧膈肌脚(较大短径约1.0cm,SUVmax12.9)、双侧盆壁(较大者短径约0.7cm,SUVmax7.5)多枚淋巴结糖代谢异常增高,考虑淋巴瘤累及;腹盆腔积液,糖代谢略增高(SUVmax2.2),考虑积液中肿瘤细胞存在;脑内糖代谢未见明显异常;肝脏糖代谢不均匀性增高,考虑炎症及肝硬化相关;右肺上叶小结节糖代谢未见明显异常增高,考虑良性可能;冠状动脉钙化;多发动脉钙化;左肾囊肿;盆腔引流术后;前列腺增大,前列腺钙化灶;腰2椎体血管瘤;脊椎退行性变;右侧坐骨结节周围软组织糖代谢增高,考虑非特异性摄取或劳损。
8.6骨髓细胞学:增生活跃,粒红比=1.36:13;粒系增生正常,各阶段粒细胞形态比例无明显异常;红系增生良好,以中晚红为主,成熟红细胞无明显形态异常;淋巴细胞无明显增减,偶见幼稚淋巴细胞及少数异常淋巴细胞;单核细胞无明显增减;共见巨核细胞68个,其中原始巨核细胞0个,幼稚巨核细胞10个,颗粒巨核细胞44个,产板巨核细胞6个,裸核8个;血小板散在、小堆;见到少数组织细胞及噬血细胞。
8.7病理诊断:(腹水)侵袭性B细胞淋巴瘤,考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤(NOS,GCB)。免疫组化:AE1/AE3(-),CD20(+),CD3(-),CD2(-),CD5(-),CD10(+),Bcl-6(约50%+),
MUM1(部分+),CD23(-),CyclinD1(-),TdT(-),Bcl-2(约50-60%+),C-Myc(约40%+),CD30(零星+),p53(约10%+),Ki-67(约80%+),EBV(-)。FISH:C-myc阴性。IV期A组,IPI评分4分,高危。
8.12予以第1周期DA-EPOCH-R方案治疗。
8.17高子芬病理会诊:(腹水)高级别B细胞淋巴瘤,非特指型。免疫组化:Bcl2/CD10(+/+),Bcl2/CD3(+/-),CD19+,CD22+,CD38弱+。

疑问
1、请主任根据患者资料,给与分期。高子芬主任病理分型高级别B非特指和普通弥漫大B有什么不同?
2、根据患者病理,请问目前的治疗方案是否合适?是否需要调整?预计几个周期结疗?建议何时做中期评估?什么时候推荐做PET?
3、患者有冠心病和乙肝小三阳,治疗中有什么特别注意的?
4、因患者年纪较大,结疗后有无必要维持?推荐什么方案维持?
5、治疗过程中是否需要腰穿鞘注治疗?如需要,建议做几次?
6、此患者预后如何?

答复
1、患者病变广泛,并累及腹腔,盆腔,肠表面等,Ⅳ期,骨髓并受累及但未见基因重排结果。
2、病理高级别B,指侵袭度较高,但因BCL-2阳性,无法归入Burkitt,患者临床表现也证实了肿瘤侵袭度高,同时病理为三表达DLBCL,Ki67高均为不良预后因素。
3、R-ECHOP方案可行,如患者耐药性差可分次给药。
4、二代测序,寻找靶向药物,并了解疾病走向。
5、三疗前复查PET,并根据缓解情况决定疗程和是否调整方案,因患者年龄较大,无法自体移植,化疗周期应足够。
6、乙肝小三阳密切监测DNA必要时抗病毒预防。
7、中枢预防,脑脊液正常可鞘注4-6次,异常根据具体情况。
8、治疗结束时建议维持治疗,如 伊布替尼,来那度胺等,因患者为生发中心起源,最好根根二代测序结果选药。
9、患者病变广泛,病理不良预后因素较多,治疗需要充分注意,根据疗效及时调整方案和治疗模式。
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