男性，69岁，高级别B细胞淋巴瘤一疗后病例分析

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代问诊于2020年8月20日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，69岁

慢性乙肝。

2020.7于1周前出现明显腹胀，伴尿量减少(具体尿量不详)，伴食欲减退和乏力，进行性加重且影响正常生活，遂就诊于大连医大附二行CT示：右肺上叶及下叶小结节，随诊；双肺散在慢性炎症；冠脉管壁钙化灶；心包少量积液；肝脏改变，肝硬化可能性大；大量腹水；腹腔多发渗出改变；左肾囊肿。查血示：D-二聚体5.45 ug/mL，FDP 46.85 ug/ml，CRP 62.40 mg/L，血小板294.00*10^9/L，糖类抗原125 1197.30 U/ml，LDH 1269.41 U/L。

7.30入院后予以予呋塞米、螺内酯利尿治疗，为缓解腹胀症状及明确腹水性质，予超声腹腔积液穿刺置管引流术。

7.31胸腹水常规：Rivalta试验阴性，细胞总数1650.00个/ul，有核细胞数1130.00个/ul，中性粒细胞2.00%，淋巴细胞50.00%，其它有核细胞48.00%；胸腹水生化分析：葡萄糖4.29 mmol/L，腺苷脱氨酶29.79 U/L，白蛋白/球蛋白1.59；细胞学：提示非霍奇金腹腔浸润可能性大，建议结合免疫分型；液基细胞：(腹水)考虑恶性肿瘤细胞。

心电图示：窦性心律；顺钟向转位，QRS低电压III，avF导联异常Q波，胸前导联R波递增不良；心脏超声：心内结构及血流未见异常，左室舒张功能良好。

8.5骨髓免疫分型：CD10异常，κ 44.90%，CD19 3.68%，CD5异常，λ 37.30%。

8.5行PET/CT：腹盆腔腹膜明显增厚、絮状密度增高，呈”污垢”样改变，腹膜及腹腔肠表面团、片状糖代谢异常增高(SUVmax14.2)，符合淋巴瘤PET影像表现；颈部双侧(较大约1.1*1.0*3.2cm,SUVmax6.9)、纵隔(最大约1.0cm,SUVmax7.0)、双侧内乳动脉走行区、腹腔内、腹膜后、右侧膈肌脚(较大短径约1.0cm,SUVmax12.9)、双侧盆壁(较大者短径约0.7cm,SUVmax7.5)多枚淋巴结糖代谢异常增高，考虑淋巴瘤累及；腹盆腔积液，糖代谢略增高(SUVmax2.2)，考虑积液中肿瘤细胞存在；脑内糖代谢未见明显异常；肝脏糖代谢不均匀性增高，考虑炎症及肝硬化相关；右肺上叶小结节糖代谢未见明显异常增高，考虑良性可能；冠状动脉钙化；多发动脉钙化；左肾囊肿；盆腔引流术后；前列腺增大，前列腺钙化灶；腰2椎体血管瘤；脊椎退行性变；右侧坐骨结节周围软组织糖代谢增高，考虑非特异性摄取或劳损。

8.6骨髓细胞学：增生活跃，粒红比=1.36:13；粒系增生正常，各阶段粒细胞形态比例无明显异常；红系增生良好，以中晚红为主，成熟红细胞无明显形态异常；淋巴细胞无明显增减，偶见幼稚淋巴细胞及少数异常淋巴细胞；单核细胞无明显增减；共见巨核细胞68个，其中原始巨核细胞0个，幼稚巨核细胞10个，颗粒巨核细胞44个，产板巨核细胞6个，裸核8个；血小板散在、小堆；见到少数组织细胞及噬血细胞。

8.7病理诊断：(腹水)侵袭性B细胞淋巴瘤，考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤(NOS,GCB)。免疫组化：AE1/AE3(-),CD20(+),CD3(-),CD2(-),CD5(-),CD10(+),Bcl-6(约50%+),

MUM1(部分+),CD23(-),CyclinD1(-),TdT(-),Bcl-2(约50-60%+),C-Myc(约40%+),CD30(零星+),p53(约10%+),Ki-67(约80%+),EBV(-)。FISH:C-myc阴性。IV期A组，IPI评分4分，高危。

8.12予以第1周期DA-EPOCH-R方案治疗。

8.17高子芬病理会诊：(腹水)高级别B细胞淋巴瘤，非特指型。免疫组化：Bcl2/CD10(+/+),Bcl2/CD3(+/-),CD19+,CD22+,CD38弱+。

疑问

1、请主任根据患者资料，给与分期。高子芬主任病理分型高级别B非特指和普通弥漫大B有什么不同？

2、根据患者病理，请问目前的治疗方案是否合适？是否需要调整？预计几个周期结疗？建议何时做中期评估？什么时候推荐做PET?

3、患者有冠心病和乙肝小三阳，治疗中有什么特别注意的？

4、因患者年纪较大，结疗后有无必要维持？推荐什么方案维持？

5、治疗过程中是否需要腰穿鞘注治疗？如需要，建议做几次？

6、此患者预后如何？

答复

1、患者病变广泛，并累及腹腔，盆腔，肠表面等，Ⅳ期，骨髓并受累及但未见基因重排结果。

2、病理高级别B,指侵袭度较高，但因BCL-2阳性，无法归入Burkitt，患者临床表现也证实了肿瘤侵袭度高，同时病理为三表达DLBCL，Ki67高均为不良预后因素。

3、R-ECHOP方案可行，如患者耐药性差可分次给药。

4、二代测序，寻找靶向药物，并了解疾病走向。

5、三疗前复查PET，并根据缓解情况决定疗程和是否调整方案，因患者年龄较大，无法自体移植，化疗周期应足够。

6、乙肝小三阳密切监测DNA必要时抗病毒预防。

7、中枢预防，脑脊液正常可鞘注4-6次，异常根据具体情况。

8、治疗结束时建议维持治疗，如 伊布替尼，来那度胺等，因患者为生发中心起源，最好根根二代测序结果选药。

9、患者病变广泛，病理不良预后因素较多，治疗需要充分注意，根据疗效及时调整方案和治疗模式。

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