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男性,77岁,弥漫大B细胞淋巴瘤刚确诊病例分析

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一生平安

发表于 2020-12-21 17:35:51 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2020年7月22日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,77岁
2018.12发现左肺占位,CT提示:磨玻璃结节。建议定期观察,伴咳嗽,无咳痰,无发热寒战,无咯血及痰中带血,体重无明显减轻,无低热盗汗。后患者未经治疗。
2019.11.11市中心医院行CT示:左肺上叶混杂磨玻璃样结节(大小约1.1*0.8cm),与2018.12.24片比较,病灶略增大、变实,考虑早期肺腺癌可能性大;双肺支气管扩张,伴双肺肺气肿;双肺多发陈旧性条索;主动脉及冠状动脉粥样硬化;右肾上腺腺瘤;左肾囊肿。
2020.4.12行CT示:左肺上叶前段混合磨玻璃结节(直径约1.2cm),与2019.11.11片对比病灶略增大、密度增高,考虑浸润性腺癌可能性大;双肺微结节,建议随诊复查;.肺气肿、双肺少许陈旧条索灶;主动脉及冠状动脉粥样硬化。2020.6发现右颌下肿物,约2x1cm。
6.4行CT示:左肺上叶前段混合磨玻璃结节(直径约1.2cm),与2020.4.12片对比病灶无著变,考虑浸润性腺癌可能性大;双肺微结节,建议随诊复查;肺气肿、双肺少许陈旧条索灶;主动脉及冠状动脉粥样硬化;右侧肾上腺腺瘤。
6.5行MRI示:肝多发小囊肿;右肾上腺腺瘤;左肾两囊肿。超声示:右侧颈部多发低回声结节(范围约2.6*1.0cm,单枚大者约1.3*0.7cm),考虑:淋巴结肿大胰腺总管扩张(中度);肝脏弥漫性病变;肝脏小囊肿;颈部多发肿大淋巴结,大小约2.1*1.6cm,建议穿刺活检;颈4、颈5椎体异常信号,建议进一步检查。
6.9查血示:乙肝表面抗体186.12 ↑ mIU/mL,乙肝e抗体 0.53 ↑ PEIU/mL,糖类抗原125 26.49 ↑ U/ml。心电图:窦性心律。
6.18中心医院病理诊断:(右颌下淋巴结)恶性淋巴瘤,B细胞源性,倾向于霍奇金淋巴瘤。免疫组化:CD3(散在少量+),CD21(不规则+),Ki-67 index 80%,LCA(+),CD20(+),CD30(弱+),CD15(散在+),CD79a(+),CKpan(-),TTF-1(-)。
6.19病理诊断:右颌下肿物)符合弥漫大B细胞淋巴瘤(非生发中心亚型)。协和原位杂交结果: 免疫组化:Bcl-2(+),Mum-1(+),P53(-),Bcl-6(+),CD3(-),CD5(+),CD10(-),CD20(+),CD30(Ki-1)(散在+),C-MYC(30%+),Ki-67(85%),EBER ISH(-)。
6.23肿瘤医院行PET/CT:右颌下术后改变,请结合临床(SUVmax3.0);右颌下及右颈部见多发淋巴结影,代谢增高(大者约0.9*1.1cm,SUVmax4.7),考虑淋巴瘤可能;左肺上叶前段可见小磨玻璃结节影(大者约1.2*1.5cm),其内可见实性密度影,密度不均,可疑原发恶性结节;右肺上叶可见小结节影,代谢未见异常增高(大小约0.4*0.4cm);左肺及右肺中叶、下叶陈旧性病变;双侧基底节腔隙性脑梗塞伴右侧基底节软化灶形成;右侧上颌窦炎症;双肺局限性气肿;纵膈及双肺门多发淋巴结影,其内密度增高,代谢增高(大者约0.8*1.6cm,
SUVmax7.1),考虑炎性淋巴结;右侧肾上腺腺瘤可能性大(大小约2.6*3.0cm);左肾囊肿;肝内多发囊肿;前列腺轻度增生;脊椎退变;右侧髂骨见局限性密度增高影,代谢未见异常。
6.27病理会诊:大B细胞淋巴瘤, 待除外高级别B细胞淋巴瘤。建议BCL2/BCL6/CMYC FISH检测。免疫组化: CD20(3+),BCL6(60%+),BCL2(90+),P53(-),MUM1(70%+),CMYC(40%+)。
7.13北京友谊医院张燕林病理会诊:(右颌下肿物)非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤,源于生发中心外活化B细胞(CD5阳性)。免疫组化:CD21(-),CyclinD1(-),SOX11(-)。FISH:MYC、BCL-6、BCL-2未见异常断裂信号。

疑问
1、根据患者目前诊断结果,不知肺部结节是否属于淋巴瘤浸润?或有一定的关系?
2、目前来看是否需要加做其他检查,比如二代测序等?
3、请主任出具具体的治疗方案建议以及标准的用药规范,是否可以加用一些靶向药物?考虑到患者年纪大,不知传统化疗是否可以耐受。
4、一般建议几疗之后做PET/CT进行评估?
5、此类患者预后如何?

答复
1、病理诊断DLBCL,三表达,高BCL-2、高ki67,此类型易结外病变或中枢转移,CD5(+)也是不良预后因素,建议完善FISH检查,有条件完善二代测序,以寻找合适的靶向药物(FISH未见异常)
2、肺部病变目前无法判断是否为淋巴瘤所致,如不好取活检,可根据淋巴瘤治疗时肺部反应协助判断。
3、可首选R-EPOCH方案,因患者年龄较大,建议根据身体承受力先用半量或更少(低剂量,高频率,即分次给药)
4、除美罗华外,可尝试应用伊布替尼,BCL-2抑制剂或来那度胺等,此时,化疗剂量酌减,如完全不能耐受化疗,可联合应用靶向药。
5、二疗后,三疗前复查PET/CT.
6、中枢预防。
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