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男性,39岁,滤泡性淋巴瘤维持治疗病例分析

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一生平安

发表于 2020-11-30 16:15:52 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 之家服务中心 于 2020-11-30 16:28 编辑

代问诊2020年7月2日 天津医科大学肿瘤医院 张会来 门诊
病史
男性,39岁
20年前余无意间发现颈部及双侧腹股沟多处肿块,曾多次到医院治疗(治疗经过不详),当地医院考虑淋巴结肿大。近1年来自觉颈部及双侧腹股沟区淋巴结增多增大。
2019.9增强CT示:双肺未见明显渗出及增殖性病变;第2、3组小肠肠壁增厚、强化;双颈部、纵膈、腋窝、腹膜后多发肿大淋巴结,部分融合,考虑淋巴瘤可能性大。
2019.9.18第一人民医院病理诊断:(右腹股沟)滤泡性淋巴瘤。免疫组化:CD45RA滤泡区+,CD45RO(副皮质区局部+),Bc1-2(+),CD3副皮质区局部+,CD23(生发中心+),CD30(-),CD79a(+),CD20(+),CD5(+),CD10生发中心+,CyclinD1(-),EBV(-),CD15(-),CD56(-),Bc1-6-,Ki-67(约20%+)。(右颈部)淋巴滤泡增生,不排外滤泡性淋巴瘤可能。
2019.9.24省肿瘤医院病理会诊:(右腹股沟、右颈淋巴结)滤泡性淋巴瘤,滤泡为主型,I-II级。免疫组化:bcl2 (滤泡少许+),CD21(灶+),CD10(+),bcl6(滤泡+),ki-67(滤泡+),CD20(+),CD3(部分+),pax5(+),CD45RO(部分+),CD23(灶+),CD5(部分+),CyclinD1(-),SOX11(-)。骨髓穿刺提示淋巴瘤骨髓浸润,分期IV期A组,FL IPI评分2分,中危组。
2019.9.24予以第1周期R-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺1200mg d1+多柔比星80mg d1+长春新碱40mg d1+地塞米松15mg d1-5)治疗。
2019.9.29省肿瘤医院行PET/CT:全身所示多发大小不等淋巴结,伴不同程度代谢增高,符合淋巴瘤征象(左侧锁骨区最大约2.4*1.5cm,SUVmax2.3);盆腔骶前、双侧盆壁内侧及盆底软组织增厚,伴不均匀代谢增高(最大范围约7.0*3.0cm,SUVmax3.2),多考虑淋巴瘤;喉部条片状代谢增高,考虑为炎性;双侧腮腺及颌下腺对称性条片状代谢增高,多考虑生理性摄取;右肺中叶小结节灶,未见代谢增高,考虑为炎性;胃底部条片状代谢增高,多考虑为炎性,请结合胃镜检查;前列腺增生伴局部小钙化灶;肛管内条片状代谢增高,考虑为炎性;余未见明显异常。
2019.10.15予以第2周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。10.20加用来那度胺20mg口服。
2019.11.4骨穿示:粒红巨三系明显增生骨髓象;骨髓流式:未发现符合FL免疫分型特征的细胞浸润。11.5予以第3周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2019.11.7行CT示:双肺多发絮状影,炎变可能。后自服抗生素1周,11.20开始出现咳嗽症状,后给予头孢匹胺治疗,效果欠佳,11.25入院查体提示肺部感染,G实验1-3-β-D葡萄糖168.2 qg/ml,考虑真菌感染,加用伏立康唑、复方磺胺甲恶唑片治疗后症状减轻。
2019.12.2行CT示:双侧锁骨上、腋窝、纵隔内多发淋巴结显示、部分肿大,较前2019.11.25片未见明显变化,请结合临床复查;双肺细支气管炎可能,右肺下叶背段及后基底段病灶较前肿大,建议复查;右肺上叶前段近及中叶肋胸膜下小结节,良性可能,大致同前,请复查;心外形未见确切异常;所见上腹及腹膜后多发淋巴结显示,请结合腹部影像学检查。
2019.12.3予以第4周期利妥昔单抗600mg+来那度胺治疗。12.24复查胸部CT提示肺部炎性病灶基本吸收,后予以第5周期利妥昔单抗600mg+来那度胺治疗。
2020.1.13查体示:窦性心律;心脏逆钟向转位;部分导联ST段改变(ST II、III、aVF下移0.05mv)。予以第6周期利妥昔单抗600mg+来那度胺治疗。
1.20行PET/CT:原全身多发代谢增高淋巴结,现大部分消失,部分缩小,代谢较前有减低,盆腔筋膜增厚并小片状代谢增高,较前代谢减低,Deaville评分3分(SUV纵隔2.2,肝3.6);
双侧腮腺片状代谢增高,考虑为生理性改变;甲状腺双侧叶内不规则低密度灶,未见代谢增高,考虑为良性;右肺中叶小结节灶,未见代谢增高,考虑为良性;前列腺增生,其内小片状代谢增高,考虑为良性;肛门部结节状代谢增高,考虑为炎性;双侧部分前肋陈旧性骨折征象。
2.10超声示:左侧颈部异常实质回声,性质待查,考虑淋巴瘤;右侧颈部、双侧锁骨上、双侧腋窝、双侧腹股沟未见异常肿大淋巴结。
2.12予以第7周期R-Gemox方案治疗。
3.2予以第8周期R-Gemox方案治疗。后结疗一直口服来那度胺维持。
6.15予以利妥昔单抗600mg治疗。
6.19行PET/CT:盆腔筋膜增厚并小片状代谢增高,筋膜较前变薄,代谢减低,Deauville评分3分(SUV纵隔2.1,肝2.9);前纵隔内结节状软组织密度影伴代谢轻度增高,病灶较前次略增大,代谢较前略增高,多考虑炎性病变,请结合临床;双侧腮腺片状代谢增高,代谢较前减低,考虑为生理性摄取;甲状腺双侧叶内不规则低密度灶,未见代谢增高,考虑为良性,同前;右肺中叶小结节灶,未见代谢增高,考虑为良性;前列腺增生,其内小片状代谢增高,考虑为良性;肛门部结节状代谢增高,考虑为炎性,大致同前;双侧部分前肋陈旧性骨折征象。

疑问
1、根据最新的PET/CT结果,请主任进行综合评估。
2、根据患者目前的治疗情况,请问出任下一步该如何治疗?请主任出具具体的治疗方案和用药规范。
3、后期治疗是否需要PET/CT作为随访?复查时有什么注意事项?

答复
年轻患者,晚期低级别滤泡淋巴瘤,目前现有治疗手段仍然很难彻底治愈,应该尽可能延长无进展生存,保证患者的生活质量,不建议穷追猛打,不停的更换方案,除非有明确的疾病进展,PET/CT在滤泡淋巴瘤中的意义不如DLBCL和霍奇金淋巴瘤,它的意义在于发现滤泡淋巴瘤全身淋巴结病灶是否存在异质性,PET/CT评估Deauille3分已经是很好的缓解状态了,按照滤泡淋巴瘤的诊断规范,后续R单药维持治疗2年,每两个月一次给药就可以了,复查的时间是每3-6个月一次,PET/CT不能作为常规随访的检查手段,B超,验血,症状体征的检查作为平时随访的住院检查内容,CT可以选择性做。
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发表于 2020-11-30 18:44:33 | 显示全部楼层
病理会诊:专家看切片
20年……能观察20年真好
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好运来
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发表于 2020-12-10 15:37:09 | 显示全部楼层
张主任的建议非常好!!
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滤泡淋巴瘤确诊,战斗中,相信肯定能战胜!
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发表于 2020-12-24 10:21:52 | 显示全部楼层
所以?有淋巴结肿大要观察担心20年?
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发表于 2020-12-27 22:17:59 | 显示全部楼层
我的天,20年,我是要年年恐了
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我2年了,恐瘤!
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