战斗说～边缘区淋巴瘤的感悟(1)

B细胞086--战斗 · 发表于 2020-11-22 14:52:24

边缘带细胞淋巴瘤分为:粘膜相关的结外边缘区淋巴瘤(MALT)、粘膜相关的结内边缘区淋巴瘤、脾边缘区淋巴瘤。这个亚型的分类可以理解成按照疾病的发病部位来分类，这个和滤泡淋巴瘤不一样，滤泡淋巴瘤不按发病部位分类，按照病理的级别分类。

该亚型的提出虽是上世纪80年代，不过大家对这个亚型的了解比其他淋巴瘤成熟。已经可以回答部分MALT的疾病产生因素、治疗策略、预后等等，换句话说这是一个可以长期规划的淋巴瘤。

病理部分:结内边缘带细胞淋巴瘤曾被戏称为:小B性细胞淋巴瘤非特指型；脾边缘区淋巴瘤可以理解为CD5-的慢淋；部分MALT淋巴瘤可能与炎症的反复发作有关所以通常要IG重排来辅助性确诊。没有特异性免疫组化诊断，是排它性免疫组化诊断。比如，排除CD10+、BCL6+的生发中心来源的滤泡淋巴瘤，排除CD5+、CD23+、LEF-1+的慢淋/小淋巴细胞淋巴瘤，排除CD5+、CyclinD1+的套细胞淋巴瘤，排除CD38+、CD138+的淋巴浆细胞淋巴瘤，通过流式排除毛细胞白血病等，大概率上可以划到边缘区淋巴瘤。近年来，国外有学者认为MNDA阳性有70%的概率在边缘区淋巴瘤中表达，而其他小B性淋巴瘤中不太表达，可考虑当作相对特异性的指标。
不过如果标本足够多，边缘区淋巴瘤还是可以确诊的。因为其他小B性淋巴瘤都有较特异性的染色体异位或者融合，必要时是可以拿来使用。

预后部分:边缘区淋巴瘤的独立的预后因素是:年龄≥70岁，分期3-4期，LDH升高。
这三个因素很合理，比如弥漫大B是按照60岁来看年龄分层的，而边缘区淋巴瘤是惰性所以分层年龄放宽到70岁。分期3-4期，往往说明病患属于进展期病情。LDH的升高与组织学转化相关，故也是独立的预后因素之一。补充一下，预后因素不能二元论。比如:不能说69岁364天的就一定比70岁零1天的预后不好；LDH也要看比最大值高多少，比如临界值最大是250，甲是251乙是2510两者的预后也不同；而3-4期也要看实际肿瘤负荷。

再谈治疗:
边缘区淋巴瘤的治疗和滤泡淋巴瘤、慢淋有一定的互相参考性。
比如早期滤泡淋巴瘤参考MALT淋巴瘤、晚期的边缘区淋巴瘤参考滤泡淋巴瘤、脾边缘区淋巴瘤可以同时参考滤泡淋巴瘤和慢淋的治疗指针。
早期胃MALT:胃MALT的治疗选择与4个因素有关，
第一:有没有HP感染，
第二:病理情况，
第三:胃镜情况，
第四:症状有无改善。
国外有指出如有(t:11、18)染色体突变的抗HP治疗疗效不佳，但是国内的真实世界是由于胃MALT获取标本较少，国内绝大部分中心并没有这项检查，其实通过这个基因分层来指导要不要抗HP治疗基本没有实施。不过，个人觉得只要查到HP感染阳性，都给予抗HP感染治疗也是可取的。因为翻阅这些文献，并不知道即使该基因阳性所指的疗效不佳到底什么意思。比如A病人(HP感染且基因阳性），通过抗HP感染治疗后达到了胃镜结果改善、HP转阴、症状改善、就是活检依然是MALT(病理未转阴)，这也可以理解成“没有治好”，不过对于胃MALT这样的惰性淋巴瘤来说，也算达到了治疗预期。
胃MALT淋巴瘤如果没有发生转化成弥漫大b，是强烈反对用含阿霉素的化疗方案的。需要有长期的规划，万一病人在若干年后转化，没有用过含阿霉素的方案和既往用过含阿霉素方案的预后不同。

早期胃MALT淋巴瘤如抗HP感染失败且症状难以改善，一般可选择放疗或者单药美罗华，或者两者联合。

放疗与否要咨询胃肠道领域放疗的相关专家、美罗华治疗与否需要咨询血液科或者肿瘤内科(淋巴瘤方向)的专家。
主要是阐述病史清楚，资料详细，让相关领域专家判断放疗指针及获益大小预估。

晚期胃MALT的治疗:
MALT淋巴瘤也叫粘膜相关的结外边缘区淋巴瘤，“按猜想”有粘膜的地方都可能有淋巴瘤，而绝大部分MALT淋巴瘤是局限某器官。这个里面就要谈到MALT淋巴瘤两个特色，第一:局限。第二:进展慢。
而一旦病人是3-4期的MALT淋巴瘤，一般可以理解成进展期。虽然指南里提到晚期胃MALT的治疗策略可以参考晚期滤泡淋巴瘤策略，而事实上大部分晚期胃MALT淋巴瘤是需要化疗的(即全身治疗)。