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男性,58岁,高级别B细胞淋巴瘤八疗后病例分析

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一生平安

发表于 2020-11-13 11:00:01 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2020年8月6日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,58岁
肾结石。
2019.10因发现右侧锁骨上肿块.2019.10.24行超声示:右侧颈部及右侧锁骨上淋巴结肿大。
2019.12.11市第一人民医院病理诊断:(颈部淋巴结)侵袭性B细胞淋巴瘤,倾向高级别B细胞淋巴瘤。免疫组化:CD20(+),CD79a(+),CD3(-),CD5(-),Bc1-6(+),Bcl-2(-),CD10(+),CyclinD1(-),MUM1(-),c-Myc(+),CD19(+),EBER(-),MPO(-),TdT(-),CD117(-),S100(-),AE1/AE3(-),Ki67(90%+)。FISH:CMYC基因分离,比例为45%,BCL6未出现分离现象。
2019.12.13市第一人民医院行PET/CT:右颈部(IV、V区)及右侧锁骨区多发肿大淋巴结伴FDG代谢异常增高(最大短径约0.8cm,SUVmax46.3),考虑淋巴瘤;余颈部(右侧II、III区、左侧II-1V区)及左侧锁骨区稍大淋巴结FDG代谢轻度增高(SUVmax4.8),淋巴瘤浸润不除外;双叶甲状腺FDG代谢轻度增高(SUVmax4.3),建议超声随访;余所见部位未见FDG代谢异常增高灶;双侧慢支、肺气肿;肝脏多发囊肿;右肾小结石可能;前列腺肥大;腰椎退变。II期A组,GCB型,IPI评分0分,ECOG评分0-1分。
2019.12.27病理会诊:侵袭性B细胞淋巴瘤,首先考虑为弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化:CD10+,Bc1-2-,CD5-。FISH:BCL6、BCL2无基因易位,C-MYC有基因易位。
2020.1.17于市第一人民医院予以第1周期R-CHOP方案(美罗华727mg d0+CTX 1.455g d1+EPI 128mg d1+VCR 2mg d1+强的松50mg d1-5)治疗。
1.20市第一人民医院行骨髓细胞学:粒系、红系及巨核系增生活跃,血小板成簇可见;骨髓流式:B淋巴细胞未见克隆性异常。
2.7予以第2周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
3.3予以第3周期R-CHOP方案(美罗华728mg d0+CTX 1.455g d1+EPI 128mg d1+VCR 2mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。
3.25予以第4周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
4.3市第一人民医院行PET/CT:右颈部(V区)及右侧锁骨区多发淋巴结FDG代谢增高(较大者约1.7*2.9cm,SUVmax31.2),考虑治疗后改变(Deauville评分3-5分),较前减少、缩小,部分代谢活力减低;所见骨髓腔内FDG代谢弥漫性轻度增高,考虑骨髓增生活跃(SUVmax5.6);余所见部位未见FDG代谢异常增高灶;两肺慢支改变,右肺上叶微小结节,建议随访;肝脏多发囊肿;部分颈胸腰椎退变。疗效评估为SD。
4.23于上肿予以第5周期R-DA-EDOCH方案(美罗华728mg d0+依托泊苷97mg d1-4+表柔比星27mg d1-4+长春地辛1mg d1-4+环磷酰胺1.455g d5+地塞米松 40mg d1-5)治疗。
5.14予以第6周期R-DA-EDOCH方案治疗,剂量同前。
5.29行增强CT示:双侧颈部及腋下多发淋巴结显示,右侧颈根部及锁骨上区淋巴结稍大,较大约1.7*1.0cm;喉旁囊肿,双肺多发纤维化灶,双肺多发肺气囊;心包膜增厚;头臂干扩张,并见分出左颈总动脉;主动脉弓及冠状动脉硬化;双侧胸膜增厚;肝实质内多发囊肿。
6.4、6.29予以第7-8周期R-DA-EDOCH方案治疗,剂量同前。
7.31行PET/CT:右颈部(V区)及右侧锁骨区多发淋巴结伴FDG代谢增高(较大者2.3*1.3cm,SUVmax21.2),考虑治疗后改变(Deauville评分3-5分),较前缩小,代谢活力减低;余所见部位未见FDG代谢异常增高灶;两肺上叶肺大疱;两肺下叶纤维灶;肝多发囊肿;右肾小结石可能;部分颈胸腰椎退变。

疑问
1、根据目前评估结果,请主任出具下一步的治疗方案。
2、之后是否建议进行自体移植?如不需要,是否有其他靶向药物维持治疗?
3、此类患者预后如何?

答复
1、患者常州第一医院病理,倾向高级B,双表,ki67(90%)vC-MYC基因异位,说明疾病的病理特点,有不良预后因素,特别是MYC基因异常,和高ki67,治疗建议增加化疗强度,如达缓解可考虑自体造血干细胞移植,并加强中枢预防。
2、目前R-CHOP×4,R-EPOCH×4,目前左锁骨上2.3×1.3CM。SUV21.2,未缓解,建议此部位重新取活检,并做二代测序以便有针对性的选用靶向药物。
3、患者8个疗程化疗。后4疗程为较强的化疗,扔未达缓解,说明为难治性淋巴瘤,且对化疗不够敏感,可考虑R-DICE,HyperCVAD,B方案等二线方案,根据患者承受力调整剂量,根据二代测序结果加用靶向药,可考虑CART治疗,如无法测序,可试用伊布替尼,来那度胺等靶向药。
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