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女性,30岁,外周T细胞淋巴瘤十一疗后病例分析

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一生平安

发表于 2020-10-27 11:06:43 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2020年7月25日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,30岁
2019.8于3月余前起无明显诱因出现鼻塞,无流涕,无咯血、涕血,伴全身多处浅表淋巴结肿大,前往当地医院就诊,行鼻内镜检查提示双侧鼻腔肿物,考虑鼻息肉,建议行手术治疗切除鼻息肉,患者当时拒绝手术,转上级医院行进一步检查及治疗。后经鼻肿物活检,病理未见恶性证据(未见单),予抗鼻炎对症治疗。2月前患者逐渐出现声音嘶哑,伴咽喉痛,双侧扁桃体炎,症状逐渐加重,1周前遂再次就诊,行CT检查提示乳腺多发结节,双侧腋窝、颈部多发淋巴结,考虑淋巴瘤可能。后进一步诊治于中山大学附属第六医院就诊。
2019.8.29行PET/CT:全身多发代谢活跃肿大淋巴结,鼻咽顶后部及双侧壁增厚(范围约2.2*3.6*1.7cm,SUVmax8.1);双侧会厌代谢活跃结节(较大者直径约1.3cm,SUVmax8.4);双侧扁桃体增大(较大者大小约2.2cm*2.7*4.lcm,SUVmax10.2);右侧筛窦、双侧鼻腔(右侧为著)代谢活跃肿物(SUVmax7.8);前上纵隔代谢活跃肿块(较大层面大小约1.2*2.5cm,SUVmax
3.2);双侧乳腺多发代谢活跃结节、肿块(较大者大小约2.4*4.3cm,SUVmax5.9);下腹、盆腔多段小肠(最厚处约1.1cm,SUVmax4.7)及直肠肠壁局部增厚(较大者范围约2.6*3.4*3.4cm,
SUVmax7.0);胸骨代谢活跃灶(SUVmax3.9);下颌骨骨质改变,代谢活跃(直径约1.0cm,SUVmax4.3);脾大,代谢增高(SUVmax2.5),不除外肿瘤浸润;双侧上颌窦炎症;左肾结石;子宫肌层强化减低灶,代谢不高;盆腔少量积液。
2019.9.2附六病理诊断:(左乳结节)不除外T细胞源性淋巴瘤,待后续进一步TCR重排检测协助诊断。免疫组化:CD3(+),CD5(+),Ki-67约30%肿瘤细胞(+),CK(-),CD4(-),CD8(+),CD2(+),CD7(+),CD10(-),CD23(-),CD56(-),GrB少许细胞(+),Bcl-2(+),Bc1-6(-),CD20(-),PAX-5(-),CD21(-),CyclinD1(-),TIA-1(+)EBER-,ALK(-),CD30(-),TDT(-)。
2019.9.3附六病理诊断:(右侧腋窝)不能排除T细胞淋巴瘤。免疫组化:CD20(-),CD2(+),Ki-67滤泡间区增殖指数较高,CD3(+),CD4个别(+),CD8(+),CD7(+),CD5部分(+),GRB(+),CD56(-),TIA-1(+),CD21FDC(+),EBER-。(回末)粘膜内淋巴组织增生,伴淋巴滤泡形成,未见肿瘤。
2019.9-9.12予以长春地辛化疗。
2019.9.13骨髓细胞学:骨髓有核细胞增生活跃,粒红比值=3.57;粒系比例占67.2%,各阶段细胞形态未见明显异常,可见嗜酸及嗜碱性粒细胞;红系比例占18.8%,以中晚幼红细胞增生为主,幼红细胞及成熟红细胞形态未见明显异常;全片可见巨核细胞151个,形态未见明显异常;血小板呈族状分布;淋巴细胞/单核细胞形态未见明显异常,可见浆细胞;未见寄生虫,偶见分类不明细胞;骨髓铁染色:外铁(+),内铁阳性率6%,未见环形铁粒幼红细胞;NAP染色:阳性率28%,积分42分。
2019.9.17广州金域医学检验:(左乳结节)检测到TCR单克隆重排,考虑为外周T细胞淋巴瘤,非特指型,PD-L1无表达(染色阳性的淋巴细胞样细胞占所有细胞的百分比1%)。
2019.9.26予以第1周期CHOP方案治疗,后粒细胞缺乏导致感染,予以抗感染治疗后好转。
2019.10.22予以第2周期CHOP方案治疗。
2019.11.5行PET/CT:现双侧颈部I-V区、纵隔2L组及前上纵隔残留少许稍大淋巴结,较前明显缩小,代谢明显减低(大者约0.8*1.1cm,SUVmax1.1);原双侧鼻腔病灶代谢较前减低
(SUVmax2.7);原鼻咽、右侧会厌、双侧扁桃体、双侧乳腺、小肠及直肠、胸骨多发代谢活跃灶,均已消失;脾脏体积较前缩小;会厌左前方间隙结节较前增大,代谢较前活跃(大者约
0.8*1.1cm,SUVmax6.5);肝S4结节,大小同前,代谢较前稍活跃(直径约1.1cm,SUVmax2.0);喉咽新增病灶(SUVmax4.0),不除外淋巴瘤浸润(多维尔评分:5分);下颌骨病灶,代谢较前减低,考虑骨纤维结构不良;筛窦、双侧上颌窦炎,较前好转;左肾结石,同前;宫腔内代谢稍活跃,考虑生理性改变;盆腔少量积液;全身骨髓弥漫性代谢活跃,考虑反应性摄取。
2019.11.8、12.8予以第3-4周期CHOP方案治疗。
2019.12.27行PET/CT:右侧乳腺外下象限小结节,代谢稍高(直径约0.7cm,SUVmax1.9);左侧乳腺外下象限局部腺体代谢稍增高(SUVmax1.6);双侧颈部1-V区、左侧颈部V区多个稍大淋巴结,大小较前相仿,代谢较前增高(较大约0.7*1.2cm,SUVmax6.4);纵隔(4R、4L、7组)、双侧肺门稍大淋巴结(较大约0.8*1.0cm,SUVmax2.7),双侧腹股沟区多个稍大淋巴结,较前稍增大,代谢较前稍增高(较大约0.8*1.1cm,SUVmax1.9);原双侧鼻腔、会厌及会厌左前方间隙内病灶,较前增大,代谢较前活跃(大小约1.3*2.1cm,SUVmax10.5);右侧扁桃体区较对侧增大,代谢活跃,鼻咽部代谢活跃(SUVmax11.3);直肠中段局部肠壁可疑稍增厚,代谢稍增高(SUVmax1.5),回盲部、中腹部及盆腔小肠多处代谢活跃灶(SUVmax5.6);肝S4结节,大小同前,代谢较前增高(直径约1.0cm,SUVmax4.1);脾脏稍大,代谢不高;喉咽代谢活跃影(多维尔评分:5分);下颌骨病灶,代谢较前相仿,考虑骨纤维结构不良;筛窦、双侧上颌窦炎,较前稍明显;肝S3稍低密度灶,代谢不高,较前相仿,考虑良性病变可能性大;左肾结石,同前;原宫腔内代谢稍活跃灶消失。盆腔少量积液;全身骨髓弥漫性代谢活跃(SUVmax4.7),较前明显,请结合临床。
2019.12.31、2020.1.21予以第1-2周期IMVP-16方案(异环磷酰胺8g+甲氨蝶呤100mg+依托泊苷400mg)治疗。
2020.2.17行增强行CT示:考虑肝左外叶血管瘤,建议定期复查;左肾小结石;右侧臀部皮下结节,请结合临床分析;胆囊、胰腺、脾、右肾、双侧肾上腺、膀胱、子宫及附件CT未见明确异常;胸部未见明显异常;双侧颈部多发小结节;双侧鼻腔前部部分密度增高,左侧鼻腔病灶较前缩小,右侧鼻腔病灶较前增大;双侧上颌窦、筛窦炎症,较前增多;双下鼻甲肥大,鼻中隔稍向右偏曲;鼻咽部未见明确异常。
2.19、3.11予以第3-4周期IMVP-16方案治疗,剂量同前。
3.30行PET/CT:双侧颈部I-V区、左侧颈部VI区、双侧腹股沟区多个稍大淋巴结,较前缩小,代谢较前减低;纵隔(4R、4L、7组)、双侧肺门稍大淋巴结,较前相仿;右侧扁桃体区较对侧代谢稍活跃(SUVmax6.4),鼻咽部代谢活跃(SUVmax4.4);直肠中段局部肠壁可疑稍增厚,代谢较前相仿(SUVmax1.4);肝S4结节,大小同前,代谢较前减低(大小约1.2*0.8cm,SUVmax
3.4);脾脏较前稍缩小;原右侧乳腺外下象限小结节、双侧鼻腔、喉咽、会厌及会厌左前方间隙内病灶消失;原回盲部、中腹部及盆腔小肠多处代谢活跃灶消失(多维尔评分:4分);筛窦、双侧上颌窦炎,较前好转;全身骨髓弥漫性代谢活跃,较前相仿;余所见大致同前。
4.2、4.26予以第5-6周期IMVP-16方案治疗,剂量同前。
5.22行PET/CT:上纵隔新增异常高代谢结节(大小约1.0*1.3cm,SUVmax4.6);双侧颈部I-V区、左侧颈部VI区(较大约0.7*1.0cm,SUVmax3.4)、双侧腹股沟区(较大者0.5*0.7cm,SUVmax
2.3)多个稍大淋巴结,大小较前相仿,部分代谢较前稍活跃,纵隔(4R、4L、7组)、双侧肺门稍大淋巴结,大小、代谢较前相仿;右侧扁桃体区较对侧代谢稍活跃(SUVmax8.0),鼻咽部代谢较前减低(SUVmax2.1);肝S4结节,大小较前相仿,代谢较前稍活跃(大小约0.8*1.1cm,SUVmax约3.9);脾脏稍大,代谢不高,建议随访(多维尔评分:5分);双侧小脑半球表面高代谢(SUVmax16.3),建议头颅MRI进一步检查除外淋巴瘤浸润;原肝S3稍低密度灶,较前缩小,代谢不高;右侧臀大肌外缘代谢活跃灶,考虑炎性改变;余所见大致同前。
5.27、6.20予以白蛋白紫杉醇+PD-1(拓益240mg)方案治疗。
7.10行增强CT示:纵膈、双侧腋窝、双侧颈部IV、V区、双侧腹股沟肿大淋巴结,符合淋巴瘤改变;脾脏增大,请结合临床;肝S2血管瘤;分隔胆囊、慢性胆囊炎;左肾盏小结石;盆腔少量积液;双侧颈-V区、双锁上及前上纵隔多发肿大淋巴结,咽淋巴环增大,结合病史考虑淋巴瘤;左侧上颌窦及双侧筛窦炎症。
近期验血示:血红蛋白95 g/L,血小板36 10^9/L,钙1.95 mmol/L,谷丙转氨酶145.33 U/L,谷草转氨酶89.98 U/L,总胆红素27.47 umol/L,LDH 290.32 U/L,CRP 28.79 mg/L。目前伴有发热症状,最高39℃。

疑问
1、根据患者目前评估结果,请主任进行疗效评价。
2、多种方案耐药的情况下,还有哪种方案可以选择?请主任出具具体的治疗方案,是否可以加用一些靶向药物?
3、之后是否建议移植?是做自体还是异基因?该如何衔接?或是否可行CAR-T治疗?

答复
1、患者诊断,外周T-NHL,NOS,现CHOP×4,IMVP-16×6,紫杉醇+PD-1.CT示全身多发肿大淋巴结,5.22,PET/CT,全身多发淋巴结,SUV较高处8.0,双小脑SUV16.3,如小脑证实为肿瘤侵犯,疾病PD,如除外肿瘤,疾病SD。
2、目前患者血色素,血小板低,发热,肝功,胆红素高等,要警惕嗜血综合征,建议完善嗜血相关检查,及可溶性CD25检测血EBV-DNA等。
3、重新穿刺取病理,做二代测序,寻找针对性的靶向药物,病理复查CD4,CD7,CD20,PD-L1,ALK等。
4、化疗可试,CHOPE+培门冬酶,或GELOX,PGEMOX等。
5、根据测序结果可加用靶向药物,如无测序结果,可试用西达本胺,地西他滨等靶向药联合化疗。
6、如能达CR,可以考虑自体移植。
7、T细胞CART治疗不成熟,CD4,CD7-CART现在临床试验阶段,如其他无效可联系入组。
8、如不能达CR,也可在靶向药+化疗情况下异体移植。
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