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女性,65岁,弥漫大B细胞淋巴瘤八疗后病例分析

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一生平安

发表于 2020-8-14 10:45:21 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2020年5月19日 北京世纪坛医院 张伟京 门诊
病史
女性,65岁
胆囊切除术后,甲状腺机能亢进症(治疗后),慢性乙肝。
2019.6因发现颈部肿块2月,入医科大学附属第一医院查体。
2019.6.8行PET/CT:甲状腺弥漫增大突入前上纵隔,且与甲状腺旁及两侧胸廓入口异常软组织结节/肿块部分融合、代谢活跃(最大径7.6*6.0*5.2cm,SUVmax31.0),右颈深部、两侧锁骨上区、纵隔内2R、3A区、贲门左旁多发高代谢结节伴部分融合(SUVmax29.9),均考虑恶性病变;两肺散在分布少许炎性灶;上腹部分小肠、结肠散在小灶代谢浓聚,以生理性或炎性首先考虑;十二指肠憩室;子宫小肌瘤;部分椎体边缘骨质轻增生改变;两侧上颌窦粘膜炎性轻增厚;脑显像未见明显异常。
2019.6.11予以第1周期R-CHOP方案治疗,美罗华0.6g d0+环磷酰胺1.2g d1+表柔比星110mg d1+长春地辛4mg d1+泼尼松片100mg d1-5。
2019.6.19骨髓染色体:46,XX[20],骨髓G显带未见明显异常。基因重排:B淋巴瘤基因重排阴性。心脏超声示:左室舒张功能轻度减退。
2019.7.13、8.17予以第2-3周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2019.9.23超声示:两侧颈部淋巴结肿大,大者约0.9*0.6cm,部分伴液化;左侧颈后肌层内团块,范围约4.5*2.9*3.9cm,请结合临床。心电图:窦性心律;Q-T间期延长。
2019.9.24予以第4周期R-ICE方案治疗,美罗华0.6g d0+依托泊苷0.15 d1-2+异环磷酰胺2g d2-4+奥沙利铂100mg d2,恩替卡韦片0.5g/合0.5g 口服 1次/日。
2019.11.8予以第5周期R-ICE方案治疗,剂量同前,恩替卡韦同前。
2019.11.12超声示:颈部淋巴结肿大,大者约1.0*0.6*0.7cm;左侧颈后肌层内团块,范围约5.4*2.4*3.9cm。心电图:窦性心律;左胸导联低电压。乙肝二对半:阳性。
2019.12.21予以R2-ICE方案治疗,美罗华0.6g d0+来那度胺10mg d1-21+依托泊苷0.15 d1-2+异环磷酰胺2g d2-4+奥沙利铂100mg d2,恩替卡韦同前。
2019.12.24行CT示:左膈抬高,请结合临床;胆囊术后改变;十二指肠憩室;左肺下叶胸膜下结节,考虑炎性。
2019.12-2020.2口服来那度胺2月。
2020.1.22附属肿瘤医院行PET/CT:脾脏弥漫性FDG代谢增高(SUVmax4.4),浸润不除外;胃窦部胃壁增厚,FDG代谢增高(SUVmax4.2),建议内镜检查;胃窦旁1枚略大淋巴结,FDG代谢增高(SUVmax5.4);右上颌窦慢性炎症;甲状腺两叶FDG代谢略增高(SUVmax3.3),请结合超声;L3棘突FDG代谢增高(SUVmax3.8),随访;左侧胸锁关节、右侧坐骨旁软组织慢性炎症可能(SUVmax3.9);子宫肌瘤。
2.16起下肢麻木,2.21起大小便不能自理,无法走路。
2.19行MR示:T12-L2层面脊髓轻度肿胀伴异常信号;建议增强L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘轻突出伴变性;腰椎骨质增生。
2.25行CT示:右肺下叶及左肺舌叶结节,大者约0.8*0.5cm,炎性考虑;左膈抬高。
2.27行MR示:T8、T11-S1层面椎管内强化影、T8-9右侧后肋间隙强化结节:结合病史,考虑淋巴瘤L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘轻突出伴变性;腰椎骨质增生。
2.29脑脊液常规:黄色,微混,潘氏阳性,白细胞计数54/ul,红细胞计数480/ul;脑脊液生化:葡萄糖<1.11mmol/l,蛋白定量50891 mg/L,氯化物102mmol/L,甲氨蝶呤浓度0.130 μmol/L。行腰穿鞘注。
3.2予以Hyper-CVAD B方案,MTX 1.5g d1+阿糖胞苷1.5g q12h d2-3+甲强龙40mg q12h d1-3。
3.8血常规:血小板66✖109/L,血红蛋白111g/L,白蛋白28.8g/L。
3.23脑脊液常规:无色,清,潘氏阳性,红细胞计数2/ul;脑脊液生化:葡萄糖4.0 mmol/l,蛋白定量2649mg/L,氯化物112mmol/L。行腰穿鞘注。
4.3脑脊液常规:无色,清,潘氏阳性,红细胞计数2/ul;脑脊液生化:4.6mmol/l,蛋白定量3888 mg/L,氯化物113 mmol/L。
4.4予以Hyper-CVAD B方案治疗,剂量同前。
4.7行MR示:颈胸腰椎段椎管内广泛异常信号:建议增强明确范围;胸腰椎轻度骨质增生。甲氨蝶呤浓度0.117 μmol/L,4.8甲氨蝶呤浓度<0.05 μmol/L。
5.7脑脊液常规:无色,清,潘氏阴性,红细胞计数12/ul,蛋白定量7480 mg/L,氯化物111
mmol/L。行腰穿鞘注。
5.10行PET/CT:原高代谢肿瘤灶均消散,提示肿瘤活性抑制灭活,Deauville评分1分;两肺上下叶散在慢性炎性灶,部分膨胀不全;两侧胸膜轻增厚;右侧输尿管下端囊肿伴上游输尿管-右肾扩张积水;十二指肠憩室;提示子宫小肌瘤;所见骨髓代谢弥漫性轻增高,考虑反应性增生改变;部分椎体边缘骨质轻增生改变;甲状腺密度不均减低但未伴代谢异常灶性浓聚,提示良病变;两侧侧脑室旁少许缺血灶。
5.11甲氨蝶呤浓度0.814 μmol/L;5.12甲氨蝶呤浓度<0.05 μmol/L。
5.13出院带药:利可君片、氯化钾缓释片、地西泮片、塞来昔布胶囊、替普瑞酮胶囊、呋喃硫胺片、甲钴胺片、恩替卡韦片、聚维酮碘溶液、聚乙二醇4000粉、头孢克肟胶囊、去痛片。

疑问
1、根据患者目前检查结果,请主任进行评估。
2、主治建议再行4疗MTX,或伊布替尼维持治疗,请主任出具下一步具体的治疗方案以及用药规范。
3、请问主任之后是否建议移植或维持治疗?都有哪些方案可选。
4、此类患者预后如何?

答复
1、PETCT未显示异常高代谢,提示已经达到缓解。但是脑脊液蛋白定量仍然高,提示脑脊液仍然未缓解。建议做流式细胞学检查进一步寻找证据。
2、由于脑脊液蛋白定量在升高,可以考虑继续大剂量甲氨蝶呤为主的治疗,可以考虑加替莫唑胺联合治疗,或加来那度胺,2周期后,如果脑脊液仍然异常,应该换方案。如果脑脊液正常了,最好巩固两周期,当然要看病人能否耐受。目前也可以选择脂质体阿霉素加替莫唑胺的方案,或靶向治疗,例如伊布替尼,或来那度胺,直到脑脊液正常。另外MRI发现颈胸腰椎段椎管内广泛异常信号,要明确是否脊髓侵犯,或椎骨侵犯。如果明确局部侵犯,可以脑脊液正常后考虑局部放疗。
3、由于年龄大,一般60岁以上不考虑做移植,个别身体特别好的情况可以提高到65岁。但是要特别慎重,风险较大。可以维持治疗,可以用替莫唑胺8个月,或来那度胺维持2年。如果是用伊布替尼治疗缓解的,可以考虑伊布替尼维持,1-2年。
4、预后不好。
5、意见仅仅做参考。
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