男性，30岁，经典霍奇金，混合细胞型六疗后病例分析

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代问诊于2020年4月8日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

男性，30岁。

2018.7发现左颈部淋巴结肿大，2cm左右，无发热盗汗体重下降。

2018.9市人民医院活检示：淋巴结反应性增生。免疫组化：CD21-,CD3-,CD20-,BCL-2-/+,Ki-67+。

2019.7.16北京友谊医院张燕林病理会诊：经典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。免疫组化：CD20-,CD21-,BCL-2-/+,CD15-,OCT-2-,CD30+,PAX-5弱+,BOB-1-,MUM-1+,LMP1+,

EBER大细胞+。

8.5行PET/CT示：左侧颈部、锁骨上肿大淋巴结伴FDG高代谢(SUVmax25.5)，符合淋巴瘤侵犯；前列腺FDG代谢分布欠均匀，必要时结合PSA随访；左侧胸膜局部增厚，未见FDG代谢增高。

8.16上肿病理会诊：淋巴结经典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞性。免疫组化：CD15个别细胞+,PAX5弱+,LMP1+,MUM-1+,BOB1-,OCT2少+,CD3-,CD5-,BCL-2-,Ki-67+,EBER+。

2019.8~2020.3予以6个疗程ABVD方案治疗，

12.23四疗后中期评估PET/CT评估：左颈多发淋巴结FDG代谢较高(大小约1.6*0.8cm,SUV

max4.7)。6疗由于疫情原因推迟了一个多月。

2020.4.8行PET/CT示：左颈多发淋巴结较前增大，FDG代谢较前增高(SUVmax14.6)，考虑肿瘤进展；左锁骨上小淋巴结及左下肺小结节同前。

疑问

1、目前主治建议行挽救化疗+移植，放疗科医生说活性增加的还是原发部位，可以考虑加大剂量放疗。请问主任的意见？应该选择如何治疗?请主任把化疗方案药物种类和剂量详细写一下，方便拿到当地医院实施。

2、在之后的治疗过程中，放疗或化疗之后多久再进行PET/CT最为合适？

3、此类患者预后如何？

答复

1、淋巴瘤的分期对于指导治疗非常重要，另外有没有B组症状，有没有预后不良因素，也都会影响治疗方案的选择和疗效。从病情描述和PETCT结果看，是2期的病例，但B症状和预后不良因素不清楚。在四疗后的PETCT检查后，病灶没有消失或转阴。此时治疗应立即加强，改用二线治疗方案至少2个疗程，再用PETCT评估。如果效果不好就可能是难治性病例，需要进一步调整治疗。

2、目前由于病情进展，需要尽快治疗控制病情。但是目前最好先用有效的化疗，也就是全身治疗控制病情，达到缓解或者接近缓解时，再做局部放疗。目前的化疗应选用二线治疗方案，如BEACOPP，或者MOAP方案。治疗2-4个疗程后复查PETCT，如果不缓解再更换其他治疗方案，如PD1联合地西他滨，或者PD1联合CD30单抗。如果达到缓解，再考虑做局部放疗。

3、一般情况下，做PETCT的检查时机在化疗结束后4周左右更合适，因为治疗时间的因素，常常在化疗后三周做PETCT。在放疗结束后，放疗的作用持续时间更长，大约有三个月左右。因此放疗后做PETCT检查的时间点应该在停止放疗后的三个月时。

4、前面我也提到，本例患者在标准化疗方案ABVD治疗四个疗程后，PETCT检查没有缓解，此时如果病灶穿刺检查仍有肿瘤细胞，就可以认为是难治性病例。但是因为仅做了PETCT，没有做穿刺活检，所以考虑可能是难治性病例。由于1-2期的病例早期治疗反应越好，预后越好，治愈的机会越大。反之则预后就可能有不良的情况出现。

关于治疗方案和剂量。BEACOPP方案的用法和剂量各种淋巴瘤书上都有描述。我这里重点描述一下MOAP的用法和治疗剂量。

MOAP方案，是治疗霍奇金淋巴瘤的二线治疗方案。 盐酸氮芥10mg，静脉输注，第1，8天用。 脂质体阿霉素20mg，静脉输注，第1，8天用。 长春地辛4mg，静脉输注，第1，8天用。 强的松片，每天每公斤体重1mg，口服，连续十天。 本方案每四周为一个疗程。

    治疗前必须深静脉置管，否则氮芥将造成严重静脉炎！氮芥用100mL盐水溶解后快速静滴，脂质体阿霉素用5%葡萄糖250mL溶解静滴，前半小时滴速要慢，如有反应暂停，症状减轻后可以再用。首次用药易出现反应，以后就少见了。

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